定义痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。释义“痫”字为“间”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔发作。本病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。分类根据发病时的叫声——马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫（五痫）根据发病原因——风痫、惊痫、食痫、痰痫 （〈源候〉）根据脏腑辨证——心痫、肝痫、肺痫、肾痫、肠痫流行 我国患病率为3-6‰，且80%在18岁以前发病。男性略多于女性，约1.15:1~1.7:1。70%左右为强直—阵挛型。按我国12亿人口计算，全国共有600万癫痫患者。历史沿革《内经》初步记载了本病的临床表现，且正确地认识到本病与先天因素有关。〈素问·奇病论〉：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。2．《诸病源候论·痫候》：“其发病状，或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折。”3．宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻。张子和认为，本病常由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病。如《丹溪心法·痫》：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。4．明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。王肯堂：“究其独言癫者，祖素问也；言癫痫、言癫狂者，祖灵枢也。要之癫狂痫，大相径庭非名殊而实一之谓也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛纵抽掣，目上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”5．《古今医鉴·五痫》：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。”6．对于治疗，虞抟指出：“痫病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰涎丸、碧霞丹、控涎丹、牛黄泻心汤、牛黄清心丸。《临证指南医案·癫病》按语（龚商年）：“痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之”。王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转于脑髓”，与脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤主之。范围本节之内容，以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型也可通用。包括西医之原发性与继发性癫痫。病因病机一、病因1．七情失调大惊大恐 →气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作〈素问·举痛论〉：“恐则气下”，“惊则气乱”小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病2．先天因素在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平 发病恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素3．脑部外伤 用跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失4．其它六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活 起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍上扰脑神 →痫病二、病机1．病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动2．病理因素——以痰为主常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病基本病理因素——风、火、痰、瘀 风—肝风 痰—风痰、寒痰、湿痰、痰火、痰瘀互结 火—心肝之火、痰火 瘀—气血淤滞，阻于机窍3．病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关发作时——痰浊阻闭心窍，肝经风火内动间歇期、久病不愈——耗伤精气→心肾亏虚，气血不足→心脾两虚4．病机转化取决于——正气的盛衰、痰邪深浅发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于康复日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈诊查要点 一、诊断依据1．家族史、诱因（惊恐、劳累、情志过极）、年龄、性别（发于任何年龄、性别），但多在儿童期、青春期或青年期。2．主症——典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等。其它类型发作：仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒钟或数分钟即止。3．先兆症状：多数在发作前有先兆症状：眩晕、胸闷等。4．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发作。二、相关检查1．脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。2．CT CT扫描有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性癫痫的诊断。有条件者可做磁共振。三、病证鉴别1．痫病—中风病共同点——痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人痫病——有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜中风病——仆倒无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症2．痫病—厥证共同点——突然昏倒，不省人事厥证——尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症3．痫病—痉症共同点——四肢抽搐痫病——仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人痉症——多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发病的存在辨证论治一、辨证要点1．确定病性来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，或有梦游者——属痰卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀2．辨病情轻重病发持续时间 长——病重——短 发作间隔时间短——病轻——长初起——正气未衰，痰浊不重——轻久延——正气渐衰，痰浊日重，愈发愈频——病重二、治疗原则发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神三、证治分类1．风痰闭阻证症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸—风痰上逆，气机不畅发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎—肝风痰浊蒙神或伴尖叫与二便失禁—脏腑受损或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地—痰浊或精神恍惚而无抽搐 —— 蒙蔽心神脑窍舌质红，苔白腻，脉弦滑有力—痰浊或痰热内盛之象证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍治法——涤痰熄风，开窍定痫代表方——定痫丸 本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙蔽清窍之痫病常用药——天麻、全蝎、僵蚕——熄风止痉—钩藤、石决明、生龙牡竹沥、贝母、胆南星—苦凉性降，清热化痰—栝楼、竹茹、天竺黄半夏、茯苓、橘皮、生姜——燥湿化痰，健脾开胃麦冬、丹参、茯神——清心养心—生地黄、沙参朱砂、琥珀粉——镇心安神石菖蒲、远志——化痰开窍甘草——调和药物加减——眩晕、目斜视者—加生龙牡、磁石、珍珠母肝火盛—龙胆草、黄芩、木通便秘—加大黄胁胀嗳气—加柴胡、枳壳、青陈皮临证参考—— 全虫、僵蚕等虫类搜剔经络药物可研粉吞服，宜从小量开始逐渐加量，且不可骤用重剂肝火痰热者—治宜清郁热，泻肝火，清郁热尚可予丹皮、赤芍、柴胡、大黄等；清肝火尚可用黛蛤散2．痰火扰神证症状——发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫—肝风痰火，上扰脑神平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤—肝火偏盛，扰动心神，耗伤津液，炼液为痰病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤—痰火加重苔黄腻，脉滑数—痰火内盛之象证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神治法——清热泻火，化痰开窍代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减前方—清肝泻火，调气开窍，用于火热炽盛者后方—涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清泻肝火—青黛、芦荟、大黄柴胡—疏肝生地黄、当归—养阴柔肝泽泻、木通、车前子—清利湿热半夏、胆南星、木香、枳实——理气涤痰茯苓、橘红、人参—健脾益气化痰 石菖蒲、麝香—清心开窍加减——有肝火动风之势—加天麻、钩藤、地龙、全蝎3．瘀阻脑络证症状——平素头晕头痛，痛有定处—瘀血阻窍，脑络不通常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动—肝风内动颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩—瘀血内阻本证多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患，或先天脑发育不全证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动治法——活血化瘀，熄风通络代表方——通窍活血汤加减 本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头巅，头痛头晕，肢体抽动等证常用药——桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀麝香、老葱—通阳开窍，活血通络地龙、僵蚕、全蝎—熄风定痫加减——痰涎偏盛者—加半夏、胆南星、竹茹气虚血瘀（头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短，唇舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉弦涩）—黄芪赤风汤送服龙马自来丹4．心脾两虚证症状——反复发作，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦—脾胃虚弱，脾气不升面色苍白，形体消瘦—脾虚后天生化之源不足纳呆，大便溏薄—脾气亏虚，运化失职舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱—心脾亏虚之象证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养治法——补益气血，健脾养心代表方——六君子汤合归脾汤加减前方—健脾益气，化痰降逆，适用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证后方—益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等证常用药——人参、白术、茯苓、甘草—健脾益气，助运化陈皮、姜半夏—理气化痰降逆当归、丹参、熟地黄—养血和血酸枣仁—养心安神远志、五味子—敛心气，宁心神备选方——六君子汤合温胆汤加减——痰浊盛而恶心呕吐—加胆南星、姜竹茹、栝楼、菖蒲、旋覆花便溏者—炒米仁、炒扁豆、炮姜夜游者—生龙牡、生铁落头晕失眠—胡桃仁、胡麻仁、制首乌、紫河车临证备要——本证常由后天之本失于调养所致，故治疗应调理后天，补益脾胃5．心肾亏虚证 症状——痫病频发，神思恍惚—痫病反复发作，或肝火亢盛，必伤肝肾阴液，致神失所养心悸，健忘失眠，头晕目眩—肾精不足，脑失所养两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽—肝肾阴液亏耗，面窍失养腰膝酸软—腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失养大便干燥—大肠液亏舌质淡红，脉沉细而数—心肾阴虚内热之象证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养治法——补益心肾，潜阳安神代表方——左归丸合天王补心丹 足证前方—滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不后方—滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等证常用药——熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子—补益肝肾鹿角胶、龟板胶—峻补精血川牛膝—补肾强腰生牡蛎、鳖甲—滋阴潜阳加减——神思恍惚，持续时间长者—加阿胶补益心血；柏字仁、磁石、朱砂心中烦热者—加炒栀子、莲子心大便干燥者—加玄参、天花粉、当归、火麻仁上述各证方中，可加入适量的全蝎、蜈蚣等药，以熄风解毒，活络解痉而镇痫，可提高疗效。一般研粉，每服1-1.5克，每日2次，小儿酌减。其它疗法一、针灸1．针刺心俞、肝俞、鸠尾、间使、丰隆、神门等穴，治肝风痰浊证。2．针刺风池、太冲、曲池、足三里穴，治肝风痰热证。二、单方、验方1．惊痫汤 丹参30 g 赤芍12 g 红花4.5 g 夜交藤30g枣仁15g 地龙9g珍珠母30 g 适用于瘀血阻络，心神不宁型。2．气痫汤 丹参30g 合欢皮30 g 赤芍12 g 红花4.5 g 川楝子9 g 青陈皮各9 g 白芷6g。适用于气滞血瘀型。3．风痫汤 丹参、大青叶、珍珠母各30 g 赤芍12 g红花4.5g 葛根9g 薄荷3g 地龙9g 肝阳化风，瘀血阻络4．痰痫汤 丹参、夜交藤、珍珠母各30 g 川芎、半夏、地龙、僵蚕各9g 红花4.5g 胆南星6g 痰瘀交阻，肝风内动。名老中医经验1．阴阳分治（宋选卿）阳痫——病程较短，体质强壮，平素面色红润，颧红，便干，尿黄，发病急，口吐涎沫绸粘，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。方用癫痫丸：钩藤、半夏、郁金、白矾、代赭石、守宫、鱼鳔、朱砂等组成。阴痫——病程较长，体质虚弱，平时面色苍白，眼窝发青，大便多溏，小便清白，发病稍缓，口吐涎沫清稀，舌质淡红，苔白滑，脉沉缓无力。方用龙角丸：炙马钱子、地龙、皂角、紫河车等。2．癫痫病的治疗（丁保元） 羚羊角粉1 钩藤、天麻、菊花、白蒺藜各10 g 全蝎3 g僵蚕10g 胆南星5g 半夏10 g 川贝母10 g 黄芩6 g黄连3 g茯苓、茯神各10g 菖蒲、远志各5 g 辰砂、琥珀粉各3g 甘草3g 竹沥10ml 姜汁半汤匙。熄风、祛痰、熄风为主，镇惊、开窍、宁心为辅。3．谈治痫（许近仁） 以温胆汤加味：陈皮6g 半夏9g 茯苓12g 炙甘草6 g竹茹6g 石菖蒲6g 郁金6g（杵） 钩藤9 g僵蚕6g（微炒） 生龙牡各9g 白矾1 朱砂1.5g（冲） 琥珀粉1.5g（冲）。祛痰开窍，镇惊熄风。4．痫风散治疗癫痫（唐文轩） 炙全蝎18g 炙蜈蚣10g 熊胆6g 牛黄6g马宝18g 炙僵蚕10g朱砂10g 制半夏18g 郁金18g白矾6 g 生大黄30g 橄榄18g 。上药共研细末，混匀。每次服6克，开水送下。本方涤痰熄风，宣窍定痫。专方辨证论治1．龙牡柴桂汤 生龙牡各20-30g 白芍10-15g 党参、茯苓、桂枝、半夏8-12g 柴胡、生姜、大枣各6-12 g 黄芩、大黄、石菖蒲各5-8g 远志、甘草各3-5g 。熄风止痉，育阴潜阳。药理研究：菖蒲主要有效成分为α-细辛醚，具有较强的中枢镇静及抗惊厥作用。2．止痫汤 煅青礞石20g 天麻、钩藤、胆星、炙全蝎、炙蜈蚣、水蛭、当归、僵蚕各10g 。煎汤口服，日1剂。功用：熄风止痉，豁痰逐瘀。药理研究：天麻、全蝎、蜈蚣均有抗惊厥作用而祛风消痰具有改善肌肉血循环，改善肌营养状况和消炎抑菌作用。3．加味佛手散 当归30-60g 川芎15-30g 丹参15-30g 炮山甲9-12 g 地龙9-12g 路路通15-20 g 。水煎服，日1剂。功用：活血化瘀，化痰止痉。药理：活血化瘀药物具有改善脑血循环和血氧供应，增强机体抗缺氧性，有促进癫痫缓解的作用。4．止痉除痫散 生龙骨、生牡蛎、钩藤、降香各60g 紫石英、寒水石、白石脂、赤石脂、生石膏、滑石粉、生赭石各45 g 桂枝、干姜、大黄、甘草各15 g 。共为极细末，成人每次服5 g，每日2-3次。小儿3岁以内服0.5-1g，5-10岁可酌加至2g。连服1-3个月。功用：镇静止搐。第六节 痴 呆定义痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。轻者——神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘重者——终日不语，或闭门独居，或口中喃喃独语，言辞颠倒，行为异常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿释义痴呆，又名呆病、昏瞀、老人病等。流行本病是中老年人的多发病。据国外资料，在65岁老人中，明显痴呆约占5%，80岁以上者增加到20%，如以轻中度痴呆合并估计，则要超过上述数字2-3倍之多，其中半数以上为Alzheimer病（原发退性行痴呆）。1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查，发现65岁以上老人痴呆的患病率为4.84%，其中Alzheimer 病患病率为3%。历史沿革1．明以前对痴呆的专论极少，对痴呆的认识不很明确。虽有“文痴”、“武痴”之分，但概念不清。“文痴”一般指癫证，“武痴”指得是狂证。2．明·张京岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。3．清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，提出因肝气郁、胃气衰、痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病。其治法“开郁逐痰，健胃通气”，并立洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。范围西医之老年性痴呆（真性老年性痴呆），早老性痴呆（阿尔察默氏痴呆）、血管性痴呆（过去称为脑动脉硬化性痴呆，为第二位原因）、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病（如一氧化碳中毒性痴呆）、麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征，均可参照本病论治。病因病机一、病因1．年迈体虚年老→脏腑功能减退，阴气自半→肝肾阴虚；肾精不足→髓海空虚→髓减脑消→神机失用→痴呆脑为元神之府，神机之源，一身之主。“脑为髓海”《医林改错》：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”年高→气血运行迟缓→血脉淤滞，脑络瘀阻→神机失用→痴呆老年性痴呆与衰老关系密切，脑组织中有大量的老年斑足以证明，由于脑神经细胞退性行改变和死亡，造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。临床上肾虚患者多有脑功能减退，运用补肾法，可使脑功能得到改善。有人实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用的。临床对大脑发育不全的患儿，采用补肾法可使大脑发育，说明补肾可以补脑。故肾虚则可导致脑萎缩（老年性痴呆之脑萎缩，脑重量减少20%-30%，脑细胞减少35%-45%）。2．情志所伤所欲不遂，郁怒伤肝→肝失疏泻，肝气郁结→肝气乘脾，脾失健运→聚湿生痰→蒙蔽清窍→神明被扰，神机失用→痴呆肝郁化火→神明被扰→性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常→久思积虑→耗伤心脾→心阴心血暗耗脾虚气血生化无源 →气血不足→脑失所养→神明失用脾虚失运→痰湿内生→蒙蔽清窍→痴呆惊恐伤肾→肾虚精亏→髓海失充，脑失所养→神明失用→痴呆3．久病耗损中风、眩晕等病日久，或失治误治→积损正伤→心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足→脑髓失养久病入络→脑脉闭阻→脑气与脏气不相顺接二、病机1．基本病机——髓海不足，神机失用虚证——精、气、血亏损→髓海失充，脑失所养实证——气、火、痰、瘀→内阻于脑，上扰清窍2．病位——脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关3．病理性质——多属本虚标实本虚——阴精、气血亏虚 标实——气、火、痰、瘀内阻于脑4．病理演变（1）气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相间为病，终至痰瘀交结，使病情缠绵难愈（2）气滞、痰浊、血瘀可以化热→肝火、痰热、瘀热→上扰清窍进一步发展—耗伤肝肾之阴→肝肾阴虚，水不涵木→阴不制阳，肝阳上亢→化火生风→风阳上扰清窍→使痴呆加重（3）虚实之间可以相互转化损及心脾→气血不足痰浊、瘀血日久→ 耗伤心阴→神明失养 虚证伤及肝肾→阴精不足→脑髓失养虚证病久，气血不足→脏腑功能受累→气血运行不畅或积湿为痰，或留滞为瘀 →虚中夹实诊查要点一、诊断依据1．主症：出现智力低下，以记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。记忆近事及远事的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍。2．性格与精神行为障碍：性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固偏执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。3．起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急。4．病史：可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。二、相关检查1．影像学检查 在神经影像学检查中，CT及MRI：可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）：对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。2．电生理学检查 脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）3．实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。三、病证鉴别1．痴呆与郁证（脏躁证）脏躁证 郁证发 病 多发于中青年女性，多在精神 见于任何年龄，多见于中老年人，因素的刺激下发病 男女发病无明显差别心神失常 呈间歇性发作，不发时如常人， 不能自行缓解，伴计算力、理解症 状 无智能、人格、情感方面的变 力、判断力及人格情感的变化化2．痴呆与癫病痴呆 癫病病因病机 髓减脑消，神明失用 气、血、痰邪或三者互结临 床 神情呆滞，愚笨迟钝 沉默寡言，语无伦次，表 现 静而多喜缓 解 部分症状可自制，治疗后 症状不能自制有不同程度的恢复 3．痴呆与健忘痴呆 健忘临床特征 神情呆滞，或神情恍惚 记忆力差，遇事善忘健忘特点 不晓前事，记忆力减退或 善忘前事，告之晓其事，神识如常，丧失，为早期症状 明晓事理预 后 健忘呈进行性加重 经治疗可以恢复辨证论治一、辨证要点1．辨虚实虚——髓海不足，肝肾亏虚、脾肾两虚（神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱）实——痰浊、瘀血、风火（智能减退，表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋）2．辨脏腑髓减脑消，心、肝、脾、肾功能失调为主老年性痴呆、早老性痴呆——以虚为主，兼有痰瘀二、治疗原则 气—开郁理气治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火： 痰—豁痰开窍火—平肝泻火瘀—活血化瘀 治本——补虚扶正、填补肾精 脾虚气弱—补后天，充化源，益气血 肾虚髓枯—充先天，填精髓配合移情易性，智力和功能训练与锻炼 三、证治分类1．髓海不足证症状——智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退—脑髓空虚，神情呆钝，词不达意— 脑神衰退头晕耳鸣,腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧—肾精亏虚，不能上奉于头窍，下荣于腰骨舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱—肾精不足之象证机概要——肾精亏虚，髓海失养治法——补肾益髓，填精养神代表方——七福饮 （《景岳全书》）本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血亏虚，髓海不足之痴呆常用药——熟地黄—滋阴补肾—鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓当归—养血补肝人参、白术、甘草—益气健脾远志、杏仁—宣窍化痰—石菖蒲加 杜仲、牛膝—补肾强腰备选方——河车大造丸（紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓；人参、生地黄、天麦冬—大补气血而益真气；黄柏—清相火）加减——①肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣—去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌②兼肾阳亏虚（面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌质淡）—加附子、巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉③肾阴不足，水不制火（兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数）—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲（清心宣窍）临证备要——①若肝肾阴虚，痰瘀阻窍化风，症见头昏眩晕，手足发麻，失眠，记忆力减退，爆发性苦笑，易怒，易狂，手指振颤；重者发作癫痫，偏瘫失语，舌质红苔黄，脉弦滑数，可用桑女三甲汤（罗忠彪）：桑寄生、女贞子各20，白芍、天冬、生地各15，龙骨、牡蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤（梁炜）枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10，丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。2．脾肾两虚证症状——表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意—脾肾亏虚，气血衰少，元神失用伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩—脾虚不运，气血不足四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻—脾肾阳虚，失于温煦腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚—肾虚舌质淡白，舌体胖大，苔白—脾虚舌红少苔或无苔—肾阴亏虚证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养治法——补肾健脾，益气生精代表方——还少丹加减 （《医方集解》）常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾石菖蒲、远志、五味子—交通心肾，宣窍安神加减——①肌肉萎缩，气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪②食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者—酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰（健脾化湿和胃）③食少脘痞，舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、麦冬、玉竹、石斛、生谷麦芽（养阴生津）④肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红少苔，脉沉细弦数）—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚（神呆神疲，心悸易惊，傻哭傻笑，善忘不识家人，气短无力行动，目光呆滞，重听耳聋，舌质淡，苔薄白，脉弱。益气补肾宁心汤：党参、黄芪、生地、熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10，山药15，龟板30，远志5，龟板15，五味子3。水煎服，日1剂。连服2-3月。3．痰浊蒙窍证症状——表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡—脾胃虚弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适—脾虚不运，痰湿中阻，气机不利口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑—脾虚痰湿内胜之象证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻治法——豁痰开窍，健脾化浊代表方——涤痰汤加减 （《济生方》）本方重在豁痰开窍，兼益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆常用药——二陈汤—燥湿化痰枳实、竹茹、南星—理气涤痰石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍备选方——①洗心汤 （《辨证录》）党参、甘草—补益中气半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃附子—助阳化痰茯神、枣仁—宁心安神菖蒲—祛痰开窍②肝郁化火，灼伤肝血心液（心烦躁动，言辞颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食碳灰）—改用转呆汤（人参、当归、半夏、柴胡、附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉）③风痰瘀阻（眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或僵直，脉弦滑）—半夏白术天麻汤 加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁②头重如裹，苦笑无常，喃喃自语，口多涎沫者—重用陈皮、半夏、胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母③痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数—栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥4．瘀血内阻证症状——表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪—瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩—瘀血内阻之象证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻治法——活血化瘀，开窍醒脑代表方——通窍活血汤加减 本方活血化瘀，开窍醒脑，适用于瘀血阻滞脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆常用药——麝香—芳香开窍，活血散结通络桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减：黄芪、当归、党参、桃仁、红花赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减④瘀血日久，阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子⑤久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）—钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄⑥痰瘀交阻（头重、口流黏沫，舌质紫暗，有瘀斑，苔厚腻）—加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根⑧兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑）—益智仁、补骨脂、山药临证备要——①桃仁复苏汤（刘寿康）：桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10，朱砂15，龙骨、牡蛎各30，蜈蚣2条，玄明粉10（冲）甘草6适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤（谢昌仁）：党参30，黄芪60，丹参20，桃仁、川芎各10，地龙15，红花5，天竺黄、石菖蒲、远志各6，鹿角霜15。③健脑散（朱良春）：红人参15，地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21，制马钱子、川芎各15，地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ，紫河车、鸡内金各24，血竭、甘草各9。研极细末，装入胶囊，每服4.5，早晚送服。专方辨证论治1．桃仁复苏汤 桃仁、生大黄、玄明粉（分冲）桂枝、石菖蒲、远志各10 龙骨、牡蛎各30（先煎） 朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服，日1剂。逐瘀宁神，醒脑开窍。2．加味通窍活血汤 赤芍12 川芎6-10当归12桃仁10红花10麝香0.2(冲)黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5-10.水煎服,日1剂.益气活血,开窍醒脑。3．加味四逆散 柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服，日1剂。开郁健脾，化痰宣窍。预防调摄1．饮食起居调摄：养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。2．精神调摄：帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。解除情志因素，避免情志内伤。3．智能训练：对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳。4．护理：重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。第七节 厥 证定义厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。轻者—在短时间内苏醒重者—昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡释义厥的含义有多种：1．发病形式：即突然昏倒，不省人事。《素问·大奇论》：“暴厥者，不知与人言”。即以暴死为厥。2．指病理机制：指气机逆乱，气血败乱。“厥者，逆也”，“厥者，尽也”。《灵枢·五乱篇》：“乱于臂胫，则为四厥。”3．临床表现：以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问·厥论》：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝。”4．六经形证：如《素问·厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问·厥论》：”阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”此指神志病证而言，现已不用。今论之厥证，主要指前二者而言。第三种，可能是，也可能不是厥证。历史沿革1．厥证的病名首见于《内经》，但不同篇章中其含义各异（不同名称大约有30种），概之有四：①以暴死为厥：《素问·调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”2．仲景论厥，承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点，且以外感发厥为主，认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡，不能顺接的结果。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。3．宋金元时代，皆宗仲景之说，所论以外感发厥，四肢逆冷为主。4．明清以来，区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景岳总结明代以前对厥证的认识，认为厥证的含义有两个方面：在《内经》和《伤寒论》中则为手足逆冷，故分为寒厥、热厥、阴厥、阳厥，发生于杂病中则为突然昏倒，故分为气、血、痰、酒、色之厥。5．分类：（1）《内经》有大厥、薄厥（多指中风病）、热厥、寒厥之称。如“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”（2）《金贵要略》分外感、内伤两大类。《医学入门·外感寒暑》明确区分为外感发厥与内伤杂病厥证。（3）元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等（4）清代医家予以总结、完善，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。范围中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴四肢厥冷的病证西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证病因病机一、病因1．情志内伤七情刺激，气逆为患，以恼怒所致者为多所愿不遂→肝气郁结→郁久化火→肝火上炎大怒→气逆→气血并走于上 →阴阳之气不相顺接→厥证惊骇恐吓→脏腑功能失调→气逆上冲，清阳不升2．体虚劳倦元气素虚，复加空腹劳累→中气不足→脑海失养→气血逆乱长期睡眠不足，阴阳气血亏耗平素气血运行不畅，脾虚有痰 ——陡遇巨大精神刺激→气血逆乱→厥证素体阳旺阴亏 （情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛）3．亡血失津大汗吐下→气随液耗创伤出血，血证失血过多→气随血脱，阳随阴消→神明失主→厥证4．饮食不节嗜食酒酪肥甘→脾胃受伤→运化失职→痰浊阻滞→气机不畅→日久痰愈多则气愈滞，气愈滞则痰愈盛→痰浊一时上壅→清阳被阻→痰厥→5．暴感外邪曝晒于烈日之下 →暑厥劳作于高温环境 →感受暑邪→热郁气逆，传入心包→蒙蔽心神。清窍闭塞二、病机1．基本病机——气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接《景岳全书厥逆》：“厥者，尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”气盛有余之人—骤遇恼怒惊骇→气机上冲逆乱清窍壅塞→气厥（实证）平素元气虚弱之人—陡遇恐吓→清阳不升，神明失养→气厥（虚证） 素体痰盛之人—骤逢恼怒惊骇→气上冲逆乱→痰随气升，蒙蔽清窍→痰厥 暴饮暴食→食滞中脘→气机阻滞→胃失和降，脾不升清→食厥素有肝阳偏亢—暴怒伤肝→肝失潜藏，肝阳上亢血随气升，气血逆乱→血厥大量失血→气随血脱→气无所依附→气血不能上荣清窍→血厥（虚证）2．病变脏腑——主要在心、肝，涉及脾、肾生理——心为精神活动之大主，病理——肝主疏泄条达心病则神明失用， 肝病则气郁气逆，乃致昏厥生理——脾为气机升降之枢 病理——脾病清阳不升肾为元气之根 肾虚精气不能上注 →清窍失养3．病理性质——有虚实之分实——气逆上冲、血随气逆、痰浊上壅→清窍闭塞——实证虚——气虚、气陷、血虚、气脱→神明失养——虚证4．预后取决于——正气的强弱、病情的轻重、抢救治疗是否及时、得当发病后——呼吸平稳，脉象有根——正气尚强——预后良好气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳之脉全无——危候——预后不良诊查要点一、诊断依据1．临床表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷2．先兆症状与兼症：发病之前常有头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等。而后突然昏仆，不知人事，“移时苏醒。兼症——恶心、汗出、四肢厥冷，醒后头晕、疲乏、口干。3．病史：了解有无类似发作史。诱因：精神刺激、情绪波动、大失血、暴饮暴食、素体痰盛宿疾。二、相关检查1．实验室检查：血糖、血脂、血常规。2．神经电生理学检查：脑电图、脑干诱发电位等。3．影响学检查：CT MRI、胸部X摄片。4．其它：血压、心电图等。三、病证鉴别1．厥证与眩晕眩晕——头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常厥证——突然昏倒，不省人事，四肢厥冷2．厥证与中风中风——以中老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者：突然昏倒，并伴有半身不遂、口眼歪斜，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语厥证——可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证可发展为中风3．厥证与痫证痫病——常有先天因素，以青少年多见。病情重者，虽也为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时有叫号、抽搐、口吐涎末、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状类似，醒后如常人厥证——昏倒后四肢厥冷 ，无吼叫、吐沫、抽搐等。脑电图可资鉴别。4．厥证与昏迷昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津辨证论治一、辨虚实实证——突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤拳握，或夹痰涎壅盛，舌红苔苔黄腻，脉洪大有力虚证——眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力2．分气血临床上，气厥、血厥为多见，且以实证居多。气厥实证——因肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，因惊恐而发，突然昏仆，呼吸气粗，口噤拳握，头晕头痛，舌红苔黄脉沉弦血厥实证——肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红脉弦有力二、治疗原则基本原则——醒神回厥实证——开窍、化痰、辟秽而醒神 适用于邪实窍闭神昏之证开窍法 以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用剂型：丸、散、气雾、含化、注射适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏虚证——益气回阳救逆 通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而 醒 神 失血过多、过急者—配合止血、输血剂型、用法同上三、证治分类（一）气厥剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦，临床上称为神经性休克1．实证症状——由情志异常、精神刺激而诱发突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞心窍呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机治法——开窍，顺气，解郁代表方——通关散合五磨饮子加减急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服后方——开郁畅中，降气调肝常用药——通关散：皂角—辛温开窍细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍苏醒后——五磨饮子：沉香、乌药—降气调肝槟榔、枳实、木香—行气批破滞加檀香、丁香、藿香—理气宽胸加减——肝阳偏亢（头痛头晕，面赤烦躁）—加钩藤、石决明、磁石兼有痰热者（喉中痰鸣，痰壅气塞）—加胆南星、贝母、橘红、竹沥醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁临证备要——此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故平时可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾2．虚证症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之情绪紧张、恐惧、疲劳、饥饿等诱因肢冷—阳气衰微，难以温通汗出—卫外不固舌淡，脉沉细微—阳虚气陷之证证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养治法——补气，回阳，醒神代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液（补气摄津醒神）或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水苏醒后—汤剂：四味回阳饮生脉注射液—重在益气生津参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳代表药——人参—大补元气附子、炮姜—温里回阳甘草—和中缓急加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁食欲不振—白术、茯苓、陈皮临证备要——本证也有反复发作倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急（二）血厥各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕破裂出血。大量出血后，低血容量，面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。1．实证症状——平素易发眩晕，多因急躁恼怒或入厕努责排便而发突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上脉沉弦—肝气上逆之征证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍治法——平肝潜阳，理气通瘀代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭或以醋或童便火淬，取烟熏鼻汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减常用药—— 归尾、红花、山楂—活血化瘀通瘀煎 乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁泽泻—性下行而泻，引血下行羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风生地、白芍—滋阴柔肝竹茹、贝母—清热化痰茯神—养心安神桑叶、菊花—清肝泻热甘草—调和药物加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草兼见阴虚不足，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍珠母2．虚证症状——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养目陷口张，自汗肢冷，气息低微—营阴内衰，气随血脱舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养治法——补养气血代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血汤剂：人参养营汤常用药——独参汤—大补元气人参、黄芪—益气当归、熟地黄—养血白芍、五味子—敛阴白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神肉桂—温养气血生姜、大枣—和中补血陈皮—行气加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜口干少津—加麦冬、玉竹、沙参心悸少寐—龙眼肉、枣仁出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶3．痰厥症状——素有咳喘宿疾，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后发病突然昏厥—痰随气升，上闭清窍喉有痰声，或呕吐涎沫—痰壅气道，痰气相击胸闷气粗—痰浊阻滞，气机不畅舌苔白腻，脉弦滑—痰浊内阻之象证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍治法——行气豁痰代表方——导痰汤加减 本方燥湿化痰，行气开郁。适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰胆南星—清热化痰枳实—导气下行加苏子、白芥子—化痰降气加减——痰湿化热（口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数）—加黄芩、栀子、竹茹、栝楼仁附：暑厥症状——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪胸闷身热，面色潮红—邪热内闭眩晕、头痛—感受暑邪，暑热上犯于脑谵妄—暑热扰心，元神散乱舌红干，脉洪数治法——清暑益气，开窍醒神代表方——急救：清开灵注射液，静滴万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤常用药——白虎汤—清热解暑人参—益气保津清暑 西洋参—生津益气益气 麦冬、知母—滋阴清热汤 黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——、清解暑热临证备要——芳香辟秽汤：藿香15，佩兰10白蔻10，白芥子10，滑石10，郁金6，厚朴6，杏仁6，苡仁20，送服玉枢丹。附：食厥症状——暴饮过食，又骤逢恼怒之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实治法——和中消导代表方——急救：昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪汤剂：继用保和丸合神术散常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰预防调护1．加强锻炼，注意营养，增强体质。2．加强思想修养，陶冶情操，避免不良的精神和环境刺激。3．对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应的措施救治。4．患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。5．所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。第三章 脾胃系病证概述一、脾胃的生理功能与特点生理 脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢胃——主收纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里。脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养生理特点：胃主纳，脾主化。脾主升清，胃主降浊 一纳一化，一升一降→生化气血脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏胃喜润而恶燥，为多气多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常脾病多虚，胃病多实。脾 运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→胃 收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振→中气不能运行→胃痛、痞满、便秘胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆三、脾胃与其它脏腑的关系肾 脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻肝 生理：肝木疏土，助其运化脾土营木，利其疏泄病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛 四、治疗要点1．根据脾胃的生理特点组方遣药 常用甘凉滋润之剂①生理 胃为阳土，喜润恶燥 病理 燥热易伤胃阴 慎用辛香燥热之药脾为阴土，喜燥恶湿 湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂少用甘润滋腻之品②生理 脾气主升——脾以升为健 病理 常用健脾益气升提之品胃气主降——胃以降为和 多用和中、益胃、降逆之药③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法2．久病注意活血通络久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀3．注意整体治疗由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗肝郁克脾——疏肝扶脾脾肾阳虚——温补脾肾心脾两虚——补益心脾脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病第一节 胃 痛定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。释义胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。 故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》） 别名心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。心腹痛——《景岳全书》心胃痛——《寿世保元》流行消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。历史沿革1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”病因病机 寒凝气滞——《素问·至真要大论》寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。范围西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二 指肠炎、功能性消化不良病因病机一、病因1．外邪犯胃寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。2．饮食伤胃饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。3．情志不畅忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降 肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。；在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。4．素体脾虚素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。二、病机1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养胃阴不足→胃失濡养 →脉络拘急→气血运行不畅↗2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾（1）胃与肝生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达病理——肝气郁结→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃 肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛 痛 《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”（2）胃与脾生理——脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）（3）胃与胆生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛（4）胃与肾生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒 →胃失温养→虚寒胃痛脾胃虚寒→日久损及肾阳 →阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛肾阴亏虚→不能上济于胃 胃阴亏损→久则耗伤肾阴 →胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛3．病理性质——有虚实两端，而演变各异早期——外邪、饮食、情志所致者——实证后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）5．病理演变（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化①实证←→虚证 久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足虚证——感受外邪→虚实夹杂②寒证←→热证外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证②气滞←→血瘀（2）日久不愈，变证丛生①胃热炽盛→迫血妄行瘀血阻滞→血不循经 →便血、呕血 大量出血——气随血脱→亡阳厥脱脾气虚弱→不能统血②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝诊查要点一、诊断依据1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。二、相关检查1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。三、病证鉴别1．胃痛与真心痛真心痛 胃痛疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘疼痛程度 剧烈 多轻，疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症3．胃痛与腹痛联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症辨证论治一、辨证要点1．辨虚实实证 虚证疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚病程体质 新病体壮 久病体虚脉 象 脉盛 脉虚2．辨寒热寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤3．辨在气在血在气 在血新久 初痛 久痛性质 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱二、治疗原则基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）实证——祛邪为主 寒—散寒 热—清热 气—疏肝理气 湿—化湿 血—活血化瘀 食—消食导滞虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃 阳虚—温中健脾虚实夹杂——祛邪扶正并举注意事项：1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。三、证治分类1．寒邪客胃证症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增其邪势口淡不渴—胃无热邪或喜热饮—热能胜寒苔薄白—寒痛之象脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞治法——温胃散寒，行气止痛代表方——香苏散合良附丸加减前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证常用药 香附—理气止痛 香苏散 紫苏—疏散风寒 陈皮—理气和胃——木香、乌药甘草—益气和中高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜良附丸 香附—理气止痛备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数）—化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内 金、 制半夏、生姜 ③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9 砂仁、木香、檀香、甘草各3。共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。 消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川乌6 肉桂3 乳香9 九香虫9 高良姜32．饮食伤胃证症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经吐出气机得顺不思饮食—宿食停滞，脾胃受损大便不爽—食积下迫，大肠传导失司苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象证机概要——饮食停滞，阻塞胃气治法——消食导滞，和胃止痛代表方——保和丸加减本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿连翘—清热散结加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子3．肝气犯胃证症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征大便不畅—气机不利苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）代表方——柴胡疏肝散加减本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证常用药——柴胡、川楝子—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索陈皮、枳壳、香附、苏梗—理气和中——沉香、旋覆花川芎—理血白芍、甘草—缓急止痛备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤芍药、甘草—敛阴缓急以和肝党参、白术—益气健脾旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气代赭石—消痰降逆，收敛镇痉香附、枳壳—宽中理气加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛）②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆）③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞④临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君） 虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。③延年半夏汤（岳美中） 方载《外台》：半夏12 槟榔6 桔梗3 枳实3前胡6 鳖甲9人参3 吴茱萸3 生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。4．湿热中阻证症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿纳呆恶心—湿热中阻小便色黄—湿热内盛，下注膀胱大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻治法——清化湿热，理气和胃代表方——清中汤加减 （《医宗金鉴》）本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛常用药——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术陈皮、甘草—理气和胃备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹②大便秘结—生大黄（后下）③气滞腹胀—加厚朴、枳实④纳呆少食—加神曲、谷麦芽热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3-6）或 制大黄，或加入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。5．瘀血停胃证症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞治法——化瘀通络，理气和胃代表方——失笑散合丹参饮加减前方活血化瘀 ，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治疗胃痛如针刺或痛有定处之证 常用药——丹参、蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛檀香、砂仁—行气和胃三七—活血止血大黄—荡涤肠胃，调畅气机加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、③便黑—加三七粉、白芨粉④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减临证备要—— ①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4 炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草④益中活血汤：黄芪30 肉桂8 吴茱萸10 丹参15 乳香8 没药8 生蒲黄15 三棱10 莪术10 川芎12 乌药10 。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。6．胃阴亏虚证症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养大便干结—津液不足，大肠失润五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养治法——养阴益胃，和中止痛代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛常用药——沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃当归—养肝活血而具疏通之性川楝子、生麦芽—疏肝理气，和胃止痛芍药、甘草—缓急止痛 酸加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便）④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃）临证备要—— 津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴）7．脾胃虚寒证症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和降无权手足不温—脾阳不能达于四肢大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象证机概要——脾虚胃寒，失于温养治法——温中健脾，和胃止痛代表方——黄芪健中汤加减本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛备用方——或合良附丸、理中汤常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中，辛甘化阳白芍、甘草—缓急和营止痛生姜、大枣—温胃和中补虚加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮）②泛酸—去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷—合里中汤④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）—合附子理中汤⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤虚宜补：健补脾胃—四君子汤：人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、 白扁豆、白术临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医 研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明：黄芪能扩张血管，改善血行，使缺血的细胞恢复活力，生黄芪可防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃液的分泌，减少游离酸和酸度，使PH值上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次酸可促进溃疡愈合。②甘草粉蜜汤（《金贵要略》）：甘草60 米粉30蜂蜜120。先煎甘草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君子汤、小建中汤 、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。③胃痛治肾（祝堪予） 钟乳石方：钟乳石30 黄柏10 肉桂65 公英30 甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥④溃疡病可参用外科治法（巫君玉） 气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。专方辨证论治一、消化性溃疡1．胃乐汤 党参15g 黄芪40g 白芍20 g 元胡10 g 甘草10g 珍珠层粉3g（分2次冲）枯矾2g。水煎服，日1剂。健脾益气。动物实验表明：本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度，使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增强黏液屏障作用，该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成，后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子，调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡 的作用。2．健胃愈疡汤加减 党参15g 黄芪30 g 柴胡15g 白芍15g 白芨15g 青黛6g 珍珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。动物实验研究：柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛，并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。3．溃疡合剂 黄芪20g 当归9g白延胡9g 白芍12g 香附10g 乌药7g肉桂3g 甘草9g 白芨12g 乌贼骨15g 。水煎两次，浓缩至75ml ，每服20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。药理研究：乌贼骨主要含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后，可在溃疡面形成一层保护膜，覆盖于溃疡面上，阻止出血，减轻局部疼痛。白芨含黏液质，能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱，既能镇痛，缓解胃肠痉挛性疼痛，又有抑制胃酸分泌，抗溃疡之功。白芍含芍药甙 ，能松弛胃肠平滑肌，故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油，对胃肠有缓和刺激作用，能增强消化功能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用，且香附又能促进消化液分泌。当归能兴奋胆碱能受体，使胃肠蠕动加快，消化液分泌增加，加强肌体消化机能。黄芪能提高肌体细胞内cAMP水平，使细胞生理代谢作用增强，细胞生长旺盛，因此，有利于胃内溃疡面的愈合，促进胃肠消化机能的恢复。二、慢性胃炎1．益中活血汤 黄芪30g 肉桂8 g 吴茱萸10 g 乳香8g 没药8g 生蒲黄13g 三棱10g 莪术10g 川芎12g 乌药12g 丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。药理研究：黄芪含蔗糖、氨基酸、黏液质等成分，能增加血清中蛋白含量。并能抑制胃酸分泌过多，使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而变薄。肉桂含桂皮油，可刺激胃黏膜而增进食欲，所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白细胞增加。吴茱萸所含生物碱有镇痛消炎作用。丹参、乳香、没药、川芎、三棱、莪术、乌药、蒲黄的药理作用相似，均可加快微循环血液流速，改善微循环。而丹参、乳香、没药还能促进胃黏膜组织的修复与再生，抑制过度的纤维细胞增长，而有助于颗粒结节消失，使黏膜色泽变红或部分呈充血状。由此表明，本方对慢性萎缩性胃炎有较好的疗效。2．养胃汤 党参、黄芪各30g 蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g 乌梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g 。水煎服，日1剂。益气活血清热。药理：乌梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制Hp，有助于阻断其致病作用。鱼腥草可调节植物神经和乙酰胆碱，缓解平滑肌的紧张状态，促进胃排空，改善消化道症状。丹参、赤芍可抑制TxA2合成，调节TxA2/PGI2平衡，改善微循环和胃黏膜血流状态。桂枝、乌梅可兴奋唾液腺，促进多种抗菌原素和生长因子分泌。黄芪、丹参、大枣、甘草可提高血浆或胃壁组织的cAMP含量，以疏通微循环，发挥抗缺氧、抗疲劳、抗胃黏膜损伤作用。3．半夏泻心汤加减 法半夏、白术、赤芍各12g 干姜5g 党参、公英各15g 黄连6g砂仁6g 鸡内金、枳实各10g 甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除痞。三、胃黏膜脱垂症1．加减补中益气汤 党参、黄芪各15g 白术12g 柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g 升麻6g 半夏10g 山查15 g 黄连6g 甘草3g。水家服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。药理：抑制胃肠蠕动。抑制消化液分泌：可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌量、总酸排出、胃蛋白分泌明显减少，本方还有拮抗乙酰胆碱、五肽胃泌素、组织胺的促泌酸作用。抑菌作用：对金黄色葡萄球菌有谊制作用。2．升提活血汤 黄芪30g 党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g 细辛5g 红花12g 川芎15g 丹参30g 甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。四、十二指肠炎 1．胃脘痛方 炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g 黄连6g 白芍、金铃子、香橼皮各9g 煅瓦楞12g 吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。药理：刺猬皮有镇痛收敛止血作用。元胡含生物碱，内服产生类似吗啡及可待因的效果，能显著提高痛阈，有镇痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化力，能使肌肉松弛，有解痉镇吐作用。金铃子含挥发性脂肪酸，为醋酸及己酸，有抗酸和解痉作用。白芍所含的芍药甙有缓解胃肠平滑肌痉挛作用，有降低肌张力和抑制运动的作用。甘草含甘草甜素、甘草甙、甘草次酸，有抗酸和解痉作用，甘草流浸膏能缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制组织胺引起的胃酸分泌，还有保护溃疡面的作用。甘草解痉之效与芍药有协同作用，有止挛急和解痉之功。马尾连主要为小檗碱，可增加胆汁形成以助消化；吴茱萸含挥发油、生物碱等，有镇痛作用；煅瓦楞含碳酸钙、磷酸钙，有制酸止痛作用。综合上述，本方有镇痛、制酸、收敛、止血、解痉、镇吐等作用，故可治疗胃溃疡及十二指肠炎。2．肝胃百合汤 柴胡、黄芩、乌药、川楝子、郁金各10g 百合30g 丹参15g 党参、蒲公英各12g 牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。现代药理：柴胡含挥发油（内有柴胡醇）、植物甾醇，有镇静、镇痛、镇吐、镇静作用；黄芩含黄芩甙、黄芩素，有解热、镇静、利胆助消化作用，对肠管有抑制作用；郁金含姜黄素，有促进胆汁分泌和排泄作用，减少尿内的尿胆元，郁金还有轻度的镇痛作用；丹参含丹参酮甲，维生素E，有镇静、镇痛作用；川楝子对肝硬化有一定疗效；乌药含挥发油等，乌药煎剂能促进肠蠕动，促进肠道气体之排出；牡蛎所含的碳酸钙具有收敛、制酸止痛作用，有利于溃疡的愈合；公英能使胆囊收缩，后利于胆汁排入肠中，有较强利胆健胃作用，并有止痛、止呕、排除胀气、促进食欲的作用。党参含皂甙、生物碱，能增强肌体的抵抗力，促进新陈代谢，帮助消化。宗上所述，本方有镇痛、利胆、健胃、收敛、制酸、消除胀气作用。故可治疗胃及上二指肠炎或溃疡等疾患。预防调护1．饮食调摄 生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。2．精神调摄 保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。3．慎用对胃有刺激的药物 如水杨酸、肾上腺皮质激素等。附 吐酸定义是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下——吞酸；随即吐出——吐酸可单独出现，但常与胃痛兼见。历代尚有“醋心”、“噫醋”之称。病因病机1．肝气犯胃，肝郁化火 《素问至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”2．脾胃虚寒 脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃基本病机——肝气犯胃，肝郁化火；食之滞作腐；湿热郁正蒸，寒湿停阻；脾虚失运→胃失和降证治分类1．脾胃虚寒症状——吐酸时作，兼吐清水，口淡喜暖，脘闷食少，少气懒言，肢倦不温。大便时溏，舌淡苔白，脉沉弱或迟缓治法——温中散寒，和胃制酸代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤常用药——党参、白术、茯苓、甘草—甘温益胃陈皮、半夏、香附、砂仁—行气降逆吴茱萸—辛通下达以开郁结生姜、大枣—温胃散寒补虚2．肝胃郁热 数症状——吐酸时作，胃脘灼热，口苦而臭，心烦易怒，两胁胀闷，舌红，脉弦治法——泄肝和胃代表方——左金丸加味黄连—直折肝火吴茱萸—辛通下达开郁结白芍—敛肝养阴竹茹—清热化痰川楝子—行气导滞鸡内金—消积化滞牡蛎、石决明—制酸 或加乌贼骨、煅瓦楞3．湿阻于胃症状——吐酸时作，喜唾涎沫，时时欲吐，胸脘痞闷，嗳气则舒，不思饮食，舌淡红，苔白滑，脉弦细或濡滑治法——化湿和胃，理气解郁代表方——越鞠丸加减苍术、白豆蔻—燥湿化痰香附、厚朴、枳壳—行气导滞神曲—健胃消食栀子—清化郁热生姜—温胃和胃附 嘈杂定义 是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸并见。病因病机痰、湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂1．饮食不节多食粘腻难消化食物→积滞中焦→阻碍胃府通降过食辛辣香燥，醇酒肥甘→戕伤胃体→郁热内扰 →嘈杂2．情志不和郁怒忧伤→肝失条达→横犯脾胃→胃府不安3．脾胃气虚脾胃素虚，饮食劳倦，过服寒凉→胃阳（气）虚→纳运失常→嘈杂4．阴血不足失血过多，热病之后阴津耗伤，过食辛辣→损伤脾胃阴津→燥热内扰辨证论治1．胃热症状——嘈杂而胃中灼热，恶心吐酸或口苦，渴喜凉饮，或善食易饥，或不饥纳呆，嗳腐臭气，小便黄，大便干，舌红苔黄干，脉滑数治法——清热和胃代表方——温胆汤加减黄芩、黄连、竹茹—清胃脘之热，安中除烦半夏、陈皮、枳壳—降逆和胃茯苓—甘淡渗湿宁神甘草—调和诸药2．胃虚证症状——嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，大便干结，舌淡，脉虚治法——健脾益胃和中代表方——四君子汤加味常用药——党参—益气补中白术—健脾燥湿茯苓—渗湿健脾甘草—甘缓和中加山药—补脾养胃；蔻仁—养血和中3．血虚证症状——嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱治法——益气养血和中代表方——归脾汤常用药——黄芪、党参—补气健脾当归、龙眼肉—养血和营木香—健脾理气茯神、远志、枣仁—养心安神生姜、甘草、大枣—和胃健脾，以助化源第二节 痞 满定义是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。历史沿革1．《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。2．痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”3．隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”4．朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”5．张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。” 并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。”范围西医——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。病因病机一、病因1．感受外邪外感六淫，表邪入里误下伤中 →邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”2．内伤饮食暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停→痰湿中阻→气机被阻→痞满《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”3．情志失调抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满二、病机1．基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满2．病位——胃，与肝脾密切相关。生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。3．病理性质——虚实两端实——外邪、痰湿、食积、气滞虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚）4．病理演变①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升，浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满③正虚与邪实常相互影响、夹杂——脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、黑便诊查要点一、诊断依据1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等二、相关检查1．电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤2．病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。3．X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等4．胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。6．B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等。三、病证鉴别1．痞满与胃痛共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感2．痞满与鼓胀共同点——均为自觉腹部胀满鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软3．痞满与胸痹共同点——均可有脘腹不适胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛4．痞满与结胸共同点——病位均在脘部结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征辨证论治一、辨证要点1．辨虚实 实痞 虚痞病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化；病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大便清利，表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力2．辨寒热寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者二、治疗原则基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃三、证治分类（一）实痞1．饮食内停证症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞治法——消食和胃，行气消痞代表方——保和丸加减 本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞茯苓—健脾渗湿，和中止泻连翘—清热散结加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。2．痰湿中阻证症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降小便不利—气化不利舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和治法——除湿化痰，理气和中代表方——二陈平胃汤加减本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症常用药——制半夏、藿香、苍术—燥湿化痰陈皮、厚朴—理气消胀茯苓、甘草—健脾和胃加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁3．湿热阻胃证症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司纳少—脾为湿困，纳运失职舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利治法——清热化湿，和胃消痞代表方——泻心汤合连朴饮加减前方—泻热破结 后方—清热燥湿合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红苔黄腻之痞满者常用药—— 大黄—泻热消痞，和胃开结泻心汤 黄芩、黄连、栀子—清热燥湿 厚朴—理气燥湿石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃半夏—和胃燥湿 连朴饮芦根—清热和胃，止呕除烦 黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽③嘈杂不适—合用左金丸④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降）临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。4．肝胃不和证症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上大便不爽—肠胃不和，气机郁滞舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞 治法——疏肝解郁，和胃消痞代表方——越鞠丸合枳术丸加减前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁后方—消补兼施，长于健脾消痞合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满常用药——香附、川芎—疏肝散结、行气活血苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞栀子—泻火解郁枳实—行气消痞白术—健脾益胃荷叶—升清养胃加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁）③呕恶明显者—加半夏、生姜④嗳气者—加竹茹、沉香临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙）（二）虚痞1．脾胃虚弱证症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常喜温喜按—脾胃虚寒纳呆便溏—脾虚不运神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司治法——补气健脾，升清降浊代表方——补中益气汤加减 满者本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀代表药——黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣升麻、柴胡—升举清阳当归—养血和营 （合并溃疡—加白芨、乌贼骨）陈皮—理气消痞——郁金、枳壳 （胃痛明显—加元胡）山楂、鸡内金 （肝脾下垂—加鳖甲）加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸③纳呆厌食—加砂仁、神曲④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120 防风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。2．胃阴不足证症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司恶心嗳气—胃失和降口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润舌红少苔，脉细数—阴虚之象证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司治法——养阴益胃，调中消痞代表方——益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者常用药——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉②腹胀较著者—加枳壳、厚朴③食滞者—加谷麦芽④便秘者—加火麻仁、玄参⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子；伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳壳、郁金、木香等。临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20 人参6 茯苓12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10 砂仁、黄连、干姜各5 炒麦芽15 炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草预防调摄1．饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2．精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。3．慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。4．适当参加体育锻炼，增强体质。