:越婢加术汤

浅谈“越婢加术汤”在治疗水湿病中的应用

张仲景在《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”中有关于水气致病的介绍和越婢汤、越婢加术汤的临床应用，在此就不加赘述，谨粗浅略说笔者临床上对水湿病的初步认识和应用越婢加术汤的体会。

水湿病在临床上可谓变化多端，其致病机理千变万化，有时显而易见，有的隐藏难辨；而其导致的病症也往往多种多样，可引起外科疾病，也可导致内科不同层次的损伤，此处试略举数例临床验案仅供参考。

 

1．丝状疣

黄某，男，26岁，北京药检局实验员。自述于两三周前发现在脖子、颈项处有突出物生长并逐渐增多增大，近日越发明显，深感苦恼，遂来就诊。

观其颈部有突出赘物，貌似仙人掌上的初生嫩刺（不是扎人的刺），颜色较正常肤色略深。而其面部皮肤如有一层油污附着似有似无，舌淡红，苔白腻略厚；诊其脉象，沉滑；问诊小便正常，而大便较粘滞。

诊断：丝状疣，属湿热蕴蒸。

处方：越婢加术汤，略加清热解毒、通利二便之品，又恐前面诸药伤阴，稍加滋而不腻的药，总而成为健脾利湿、清热通利、兼顾护阴之剂。

病人服药不到两付，回话说那些疣已经奇迹般地消失了，脸上也变得光滑了，而服药后的主要反应是大便稀软、次数增多。

后来又根据其素来脾肾有所不足运用了一些补益之剂收功。

 

2．重证湿疹

某女，三十多岁，成都市清白江人，我在青羊区某诊所坐诊时她偶然来遇到我。自述患湿疹十余年，饱受其苦，全身多发，患处奇痒钻心，皮损干裂痛剧，苦不堪言。多年四处求诊鲜有获效。

观其湿疹以四肢为主，尤以下肢突出，膝盖不远处以下皮肤增厚，肤色很黑，有溃烂、流脓，上肢较好一些，嘴角也有病变出现，自述外阴也有。观舌象：舌光红，有较深的裂纹，偶有白腻苔散在于接近舌根处。脉沉滑有力。问诊得知其有口渴多梦，小便黄少，大便干燥难出。

诊断：湿疹，属湿热为患，阴伤较重。

处方：越婢加术汤，加清热解毒、通利二便之品，另加滋阴而不黏腻之品，与前方相类，但更重滋阴。另设乙方，为补益脾肾，增强免疫力的方，与此越婢加术汤方交替服用。

四剂过后，病人复诊，见溃烂处已经收口，舌质转为淡红。病人自述痒痛减轻。据情微调方药，病人复诊数次之后，病势大为扭转，痛苦明显减轻，考虑到她家路途较远且家境贫寒，故嘱咐其在家照方抓药，自行调理了。

 

3．痛风

张某，男，将近四十岁，山西人，是我夫婿家的表哥。听说我去了，特来找我。自述近年患了痛风病，发作起来疼痛难忍。

观其体型较粗壮，面色较黑，舌淡暗，苔白略厚，水滑。脉象沉紧涩，探寻之下，有滑象隐隐。问诊得知痛风发作时上肢骨节烦疼欲死，全身有沉重感，饮啤酒后加重。小便泡沫明显，大便次数较多。

诊断：痛风，寒湿困脾。

处方：越婢加术汤，加入温中药如合用干姜、生姜；加通利二便之品；因其舌质瘀暗，故略加活血祛瘀力缓之品；少加清热除湿及滋而不腻之品（权衡整体配伍，勿令寒凉）。另处乙方，为补益脾肾之剂，与此越婢加术加味汤交替服用。嘱其勿饮啤酒，若需饮酒，可适量饮用白酒（因为比较而言，啤酒最助寒湿，而白酒性较温。当然水湿为病的病人，最好不饮酒）。

数剂之后，疼痛明显减轻，全身症状也逐渐消失，但是病人身体皮肤出现红疹，急来电话告知，我了解到并无其它不适，将这种红疹理解为寒湿外透的一种表现。后来随着痛风症状的逐渐减轻，红疹也自然消退了，此现象印证了我的推断。

 

4．乙型肝炎

张某，男，三十五岁，接疹地点同于例2。自述数年来罹患乙肝，几次病重均在夏季，住院治疗，多次病危，现在靠长期服用西药“贺维力”来维持病情免于恶化。但是有研究资料和临床病例显示病人长期服用此药可能导致肝硬化，引起死亡，他害怕担心，希望能摆脱对“贺维力”的依赖，但同时看到有的病友停药之后立刻病重而身亡，他却又不敢少停。

病人自述：自感体力很差，动辄汗出，西医确诊乙肝，脾大。

而我观其外形与正常年轻人并无异样，反而表现出精神状态似乎很不错。但是仔细观察之下容易发现他虽面色红润，眼睛放光，但这正是神气外露太过而缺少内敛的表征，故应属于外现假盛，其内实为真虚。脉象洪滑有力，沉取不足，寸、尺部不足。舌淡红苔黄腻。问诊眠少不实，多梦。小便气味刺鼻泡沫较多，大便稀，次数较多。

诊断：乙肝，属湿热困脾，正气亏损。

处方：越婢加术汤，加清热解毒，通利二便，健脾利湿之品，略加护阴药。另立乙方，为固护真气、收敛元阳之剂，嘱其将此二方交替服用。

两剂之后复诊，已全无神光外露之象，自述服用此药觉得非常舒服，药后动辄汗出已减，而体力大有增加。诊其舌脉，湿热之象全无，考虑邪实已去，继续调补中焦肝脾以及补益正气。

经过多次的交流和诊治，病人病情控制良好，在我的鼓励下开始减少“贺维力”的服用频次，目标是争取最终放弃服用。而且治疗后的第一个夏季病情没有复发或加重。

 

综述：

1．上面四例病案都属于湿邪为患，并且使用主方越婢加术汤后都快速地获效。但是四个病例又有显著的差异：例1和例2属于外科皮肤病，例3和例4都属于内科病症。而同属于外科皮肤病的例1和例2相比，则例1的丝状疣为新病，机体损伤较浅，未到伤阴或伤阳的程度；例2的重症湿疹为久病，阴伤非常严重。因此例1主要考虑驱除病邪的同时兼顾不伤阴和保护脾胃；而例2首先必须考虑的就是祛除湿热的同时一定要护阴、补阴。例3和例4同属内科病，但是例3的痛风主要是寒湿为患，正气方面主要有脾肾阳气的不足；而例4的乙肝主要是湿热困脾、邪盛兼有正衰，正气方面主要是肝脾的虚衰。因此例3酌加温里药；而例4酌加清热解毒药，只要邪祛就立刻改为补益元真为主的方法。

2．湿邪为病的诊断，往往需要四诊合参。例如在例1里，观面色似有污垢和脉滑、大便粘滞可确诊；例2里，舌、脉、病人自我感觉均表现为以干燥、虚热为主，但是参考病因、脉象的洪滑、残存的腻苔，可确诊；例3里，脉象上滑象不明显，但是病人的自我困重感觉、水滑舌苔、二便情况可确诊；例4，患者自述一派虚象、望诊为外假盛内真虚、但是脉象表明湿热为患，祛除湿热是疗病的第一步。

3．在仲景金匮方中，越婢加术汤即是于越婢汤中加白术一味，而在临床上苍术和白术同用，健脾利湿的基础上加强了祛湿的力度，更利于去除病邪。方中少加荆芥、防风等表药、厚朴、酒军、苡仁、车前子等通利之药，可使湿邪被清除时能够从表皮、大便、小便三路分而消之，其去势更速。清热解毒之品可用银翘、青叶；温中之品可用生姜干姜合用；护阴可用玄参、麦冬、桔梗等。无论如何，组方的合理与否，疗效是检验的唯一标准，因此临床的反馈信息可以帮助我们矫正组方的精准度。

4．临床证明，仲景“越婢加术汤”是治疗水湿病的非常实用、有效的方剂，运用的关键是根据病情调整配伍。“越婢加术汤”还可以用于其它方面的实邪为病的病症，如乳腺病、妇科经带病、肿瘤等，它有待于我们进一步的尝试、运用、研究和探讨、提高。  前一段时间，医院组建肾内科病房，把我调到病房去，见识了一位肾病肾病综合症的患者，女性，50多岁，终身重度浮肿，脖子及肚子都鼓起来，在门诊真是见不到这么严重的病患。此前，曾加重过一次，住院确诊后因她拒绝用激素，对症治疗水肿缓解（大量蛋白尿，低蛋白血症，高血压，高血脂均未改善）后，即出院，很快又反复，且水肿更重。这次入院她仍拒绝用激素，科里决定用中医的方法改善病情，当然也用了降压药，降脂药，利尿剂等对症治疗。当时，她除浮肿外，有时尚有头痛，口干的利害但不渴，无痰，无胸闷心悸，无胸痛，无腹胀，大便调，小便频、黄而量少，无食欲，食而无味，无畏寒，无发热，舌红，苔白腻，脉浮大有力（血压达到200/120毫米汞柱），终身浮肿为太阳病，口干为阳明的石膏证，因此予越婢加术汤，其中根据胡希恕的经验，生麻黄用至18克，生石膏60克，服用2周后，水肿明显消退（这里利尿剂必然也对浮肿起作用），复查尿蛋白减轻出院。 这还是第一次正规的应用越婢汤，如果没有胡希恕先生的医案及医论在先，我还真不敢应用。因为，病人血压高的利害，哪敢用那么多的麻黄。回头想想，这个高血压是继发的，水肿消退，血压自然降低，与原发性高血压不同。关键是病人有迅速的全身浮肿表现，而无明显里证，符合太阳阳明并病的越婢汤的适应症。这是关键。根据六经辨证，太阳病要有发热恶寒，头项强痛的表现。但周身浮肿可以没有这个表现，但机理相同，都是体液向体表聚集的表现。且病人没有阴证、阳明里证及少阳证的表现，那么太阳证就更明确了，在病房治疗重症很不易的，往往只有一次机会，重症患者多认为中医是治小病和慢病的，如果首次用药无效或出现某些不适，就不会继续服用中药了。 胡希恕医案：

宋某，男，19岁，红卫兵接待站工作人员。初诊日期1966年7月26日：自7月20日始，出现咽痛，发烧，身冷，微咳，自服APC热不退，继尿红，尿少，于区医院诊治，任以外感治疗，热仍不解，并出现眼睑浮肿，下肢浮肿，头痛，尿少，甚至一日无尿，体温38~38.5，经友谊医院查尿：尿蛋白（++++），白血球满视野，管型2~4，嘱其住院治疗，因无钱只注射一日消炎针，热减而诸症未已，经人介绍找胡老诊治。近症：面目及双下肢浮肿，头痛头晕，身热恶寒，腰微痛，小便黄少，舍苔白厚，脉细滑数。与越婢加术汤：麻黄6钱，生石膏2钱，生姜3钱，大枣4枚，炙甘草2钱，苍术4钱。结果：上药服2剂，肿大减，尿量增加，服三剂后，肿全消。服六剂后，尿蛋白减为（+），仍感腰痛，乏力，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。服一月，尿蛋白为（—），休息一个月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规正常，自感良好。 [ 本帖最后由 水中火 于 2009/11/20 10:18 编辑 ]