胸椎侧弯的危害:食管源性胸痛误诊误治临床分析

发表时间：2010-7-2 15:01:47 来源：创新医学网推荐

　　作者：梁海君 于金秋 王兴武 夏瑞丰 赵炳霞 作者单位：134002 通化 解放军第531医院内科

　　【关键词】 非心源性胸痛; 食管源性胸痛; 误诊误治

　　非心源性胸痛(non cardiac chest pain，NCCP)是指患者的胸痛不是由冠状动脉病变所引起的，其原因很多，涉及消化、呼吸系统和纵隔疾病等。而其中约50%的原因与食管疾病有关，称为食管源性胸痛(chest pain of esophageal origin)。由于一些脏器的感觉神经纤维在胸、腹壁皮肤上定位互相重叠，确定胸痛的原发病因有时是很困难的。因此，鉴别各种胸痛，对于临床医师防止疾病的误诊误治是非常重要的。现将我们2005年2月～2008年2月诊治的以胸痛为主要临床表现的食管源性胸痛20例报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 20例患者均符合胃、食管反流病的诊断标准[1]，且排除了冠心病心绞痛及食管其他疾病。男11例，女9例;年龄40～74岁，平均57.6岁。有慢性支气管炎病史者3例，高血压病史者4例，冠心病病史者3例，糖尿病病史者2例，慢性胃炎病史者6例，均无肝炎、结核、手术、外伤病史。

　　1.2 临床表现 本组20例均有发作性胸痛症状，其中胸骨后疼痛15例(休息后缓解不明显)，夜间平卧位胸痛发作15例(不伴有明显的喘息)，饱餐后胸痛发作8例。有食管反流症状者(反酸、反胃、嗳气、烧心等)13例。

　　1.3 辅助检查 20例患者平均住院时间15.6 d，住院过程中行X线胸片、心电图、心脏彩色多普勒超声、胃镜检查。心肺膈正常15例，肺纹理增粗紊乱3例，左室增大2例;心电图正常15例，偶发房性早搏4例、室性早搏1例;心脏结构正常19例，左室扩大1例;16例可见食管下段粘膜充血、浅表糜烂、溃疡等炎性改变，4例正常。

　　1.4 诊断情况 6例患者就诊时经做内镜检查，口服奥美拉唑后胸痛等症状消失，即确诊为胃、食管反流病。误诊14例，其中误诊为冠心病心绞痛10例，高血压心脏病4例。误诊病例从开始胸痛到确诊时间2个月～6年，平均3.1年。14例误诊患者确诊后口服奥美拉唑1周，胸痛等症状明显缓解或消失。

　　2 讨论

　　食管源性胸痛的疼痛可由不同程度的活动引起，常在活动停止后10 min左右出现，也可由进食过热或过冷液体食物引起。夜间发生的可持续数小时，胸骨后疼痛一般不向两侧放散。常伴有其他消化道症状如反胃、烧心、上腹胀满、早饱和吞咽困难，疼痛可被抗酸药(或抑酸药)缓解。常缺乏体征，但少数食管源性胸痛可表现为压榨感，也可向背部、颈部、颊部或手臂放射，性质类似心绞痛，程度可以很重，可伴出汗，可持续数分钟、数小时或间断几天不等。值得注意的是心源性胸痛患者，约50%合并有1种以上的食管源性胸痛[2]。

　　食管源性胸痛常见的病因：①胃食管反流病和反流性食管炎：二者是食管源性胸痛最常见的病因，约占50%～70%。胸痛可以是其主要或惟一的表现，但大部分患者表现有烧心、反酸。胃和十二指肠内容物反流引起的胸痛，常于餐后和卧位时加重，半卧位或立位时减轻;②食管运动异常:引起胸痛发作的食管运动异常疾病可见于食管体部高幅蠕动性收缩、“胡桃夹”食管、弥漫性食管痉挛、强力型贲门失弛缓症、高压型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常;③食管穿孔:自发性食管穿孔或Boerhaave syndrome，是一少见的致命性疾病，好发在餐后或饮酒后长时间的剧烈呕吐之后，但也可见于无呕吐的患者，其特征为食管全层撕裂，通常发生于食管下段左侧壁，系由于食管腔内压力突然升高，食管壁扩张引起;④食管血肿:少见，见于老年人，或有凝血功能障碍、创伤(如进食硬质食物)，或剧烈干呕以及内镜下注射硬化剂或行食管扩张术的患者，血肿均由于食管粘膜下出血引起，可以单发或多发，甚至累及整个食管;⑤其他如食管异物、食管癌、感染性食管炎等。

　　诊断食管源性胸痛应与心源性胸痛(尤其是心绞痛和心肌梗死)、肺源性胸痛(主要是急性肺动脉栓塞和气胸)、肌肉骨骼异常所致胸痛(如肋软骨炎、肋间神经痛)及其他消化系统疾病(如消化性溃疡、胆绞痛、其他急腹症)所致胸痛相鉴别。对于急性胸痛，首先要特别注意除外一些危及生命的疾病，如心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞和食管破裂等。如果临床表现不典型时，很难区分心源性和食管源性胸痛，两种类型的胸痛均可由活动引起，特别是疼痛均可能被硝酸甘油缓解。有资料表明，反复发作的胸骨下或胸骨后疼痛被怀疑心绞痛的患者，经冠状动脉造影等检查，约1/4～1/3者无阳性发现。因此必须详细问诊，全面检查，综合分析。诊断除依据临床特征外，可选择必要的辅助检查，包括：①食管钡餐:可发现下段食管粘膜皱壁增粗、不光滑，可见阴影、狭窄等;②胃镜:可发现反流性食管炎、食管溃疡等食管病变或消化性溃疡的表现;③24 h食管pH值测定:用于胃镜检查食管粘膜正常的患者，可通过白天和夜间食管内的pH值<4的百分比、次数、持续5 d以上的次数、最长时间等观察指标，判断有无过多的酸反流;④食管测压:如果24 h食管pH测定未发现异常者应测定，可判断是否有食管动力异常;⑤食管内气囊扩张试验:用于以上检查均阴性者，以判断患者有无感觉功能异常。

　　【参考文献】

　　1 李兆申，主编.消化系统疾病的诊断与鉴别诊断.天津：天津科学技术出版社，2004.19.

　　2 Davies HA，Jones DB，Rhodes J.Anginalike esophageal pain:differentiation from cardiac pain by history.J Clin Gastro，1985，7:477481.