螺纹期货软件:临床输血新进展

    （本文作者：山西省人民医院  许大巍）
    输血作为一种安全、有效的治疗手段用于临床是从Landsteiner发现红细胞ABO血型开始的,迄今为止已有百年历史。近20多年来,由于各种高新技术不断向输血领域渗透,使之有了飞跃的发展。输血医学已涉及到了血液学、传染病学、免疫学、移植生物学、临床医学、流行病学、微生物学、病毒学及生物工程学等相关学科。

    1　临床输血理念的更新

    我国输血医学近几年发展很快,但与发达国家相比仍然存在相当大的差距。目前,在我国临床输血方面还存在着一些陈旧的观念。如果不迅速更新这些观念,树立合理用血的新观念,就不可能做到科学用血、合理用血。目前临床输血领域的新观念包括以下几个方面。

    1. 1　全血不全

    血液保存液是针对红细胞设计的,在(4±2)℃条件下只对红细胞有保存作用,而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用,血液离开血循环,发生“保存损害”;血小板需要在(22±2)℃振荡条件下保存, 4℃静置保存影响血小板质量;白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞,后者在4℃的保存时间最长不超过8h;凝血因子中因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,要求在-20℃以下保存其活性。全血中除红细胞外,其余成分浓度低,不足一个治疗量。

    1. 2　通常输注保存血比新鲜血更安全

    现代输血不仅提倡成分输血,而且提倡输注保存血,这是因为: a) 某些病原体在保存血中不能存活。梅毒螺旋体在(4±2)℃保存的血液中存活不超过48h,疟原虫则保存2周可部分灭活。b) 输保存血以便有充分时间对血液进行仔细检测。c) 输血目的不同,新鲜全血的含义不一样。补充粒细胞,8h内的全血视为新鲜血;补充血小板, 12h内的全血视为新鲜血;补充凝血因子,至少当天的全血视为新鲜血; ACD保存3d内的血以及CPD或CPDA保存7d内的血视为新鲜血。但目前由于血液进入血站要进行血液检测,所以最快进入临床的血液也要3d以后,通过输全血补充血小板、粒细胞、凝血因子是不科学的。d) 某些宜用新鲜血的患者:新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者;严重肝肾功能障碍需要输血者;严重心肺疾患需要输血者;因急性失血而持续性低血压者;弥散性血管内凝血需要输血者。这些患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾,故需要输注新鲜血。需要强调的是,需要输注新鲜血的患者未必要输全血,应以红细胞制剂为主。

    1. 3　需要输新鲜血者未必要输全血

    a) 输全血不良反应多。全血中细胞碎片多,保存损害产物多,输注越多,病人的代谢负担越重;全血与红细胞相比更容易产生同种免疫,不良反应多;保存期太长的全血中微聚物多,输血量大可导致肺微血管栓塞。b) 输红细胞能减少代谢并发症。红细胞中细胞碎片少,保存损害产物少。

    1. 4　尽量减少白细胞输入

    尽量减少输入患者体内白细胞(尤其是淋巴细胞)已成为现代输血中的新观点。白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物,一些与输血相关的病毒也可通过白细胞的偶然输入而传染,如巨细胞病毒(CMV)、人类免疫缺陷症病毒(HIV)、人类T淋巴细胞病毒(HTLV)等。保存全血中的白细胞尽管已经全部或部分死亡,但残余的细胞膜仍有免疫源性,可以致敏受血者。临床上输注含白细胞的全血或血液成分,常可引起多种副作用,包括非溶血性发热性输血反应、急性呼吸窘迫综合征、血小板输注无效和输血相关性移植物抗宿主病等。目前普遍认为,白细胞含量小于5×10*6时,即能有效防止非溶血性输血反应的发生。

    1. 5　输血有风险

    尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理,但依然存在发生输血传播疾病及其他不良反应的可能。

    1. 5. 1　输血可能传播多种疾病

    输血可经传播的病原体包括病毒、梅毒、疟疾和细菌,近年来还证实有一种仅由蛋白质组成的朊病毒。目前经输血传播的病毒包括HIV、肝炎病毒(包括乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、丁型肝炎病毒HDV等)、微小病毒B19(B19V)、CMV和EB病毒等。由于我国人群中肝炎病毒感染者和携带者比例高,因此肝炎病毒是威胁我国输血安全的主要病原体。

    此外,血液病毒标志物的检测中存在着窗口期。所谓窗口期是指病毒感染后直到可以检测出相应的病毒标志物(病毒抗原或抗体)前的时期。处于窗口期的感染者已存在病毒感染,但病毒标志物检测阴性。目前HIV、HCV等常规仅检测抗体。因此,常规筛选检测不能检出处于窗口期的病毒携带者。

    另外,试剂灵敏度的限制也可造成漏检,试剂不可能全部检出抗原、抗体阳性的标本。对于世界公认的优质试剂,其灵敏度也不可能达到100%。目前我国卫生部要求试剂灵敏度在95%以上。

    受血者经输血后是否发生输血相关的传染病,除与病原体的输入数量有关外,还与受血者的免疫状态有关。

    1. 5. 2　输血可能发生输血不良反应

    输血过程中或输血后发生的不良反应。由于人类的血型复杂,同型输血实际上输的是异型血,可能作为免疫原输入而在受血者体内产生相关抗体,导致输血不良反应。常见的输血反应包括免疫性溶血性反应、非免疫性溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤和TA-GVHD等。

    2　输血新技术的广泛使用

    2. 1　成分输血

    成分输血就是根据病情需要,有选择地提取血液中的某种成分输给病人。成分输血的优点是一血多用、节约用血、制品浓度与纯度高、疗效好等,最大限度地降低输血不良反应及血传播疾病的发生。

    目前的血液制品有:浓缩红细胞、添加液红细胞、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀、手工血小板、机采血小板等。

    2. 2　血液代用品

    a) 红细胞代用品,如碳氟化合物、无机质Hb液。现已研制第三代,携氧能力强,半衰期长(40h),不经肾脏排泄,由内皮系统清除,解除了毒性问题。b) 血小板代用品等。

    2. 3　冰冻保存稀有血型红细胞

    红细胞在-29℃时酶的代谢停止,红细胞-80℃冰冻保存有利用红细胞停止正常的生理代谢。冰冻红细胞经37℃解冻复苏后,酶的活性恢复,红细胞的代谢也随着恢复。由于种种原因,目前认为冰冻红细胞解冻后的有效期为12h,有少量的红细胞发生损伤,但保存完好的红细胞其回收率符合标准,因此冰冻红细胞技术为稀有血型的红细胞长期保存提供了方便。

    2. 4　微柱凝胶技术

    微柱凝胶技术作为一种新的血型、血清学技术,目前已经在我国广泛开展。微柱凝胶技术的基本原理是利用微柱凝胶的微孔过滤作用、免疫化学抗原抗体特异性反应,通过离心技术,将发生凝集反应的红细胞阻滞于微柱之上,而未凝集的单个红细胞则穿过微孔运动至柱底,从而区分有无凝集。同传统方法相比,这种方法的主要优点是:操作简单,不需洗涤,所需时间短,易于判读结果,易于保存,灵敏度高,特异性强,重复性好等。主要用于ABO血型、Rh血型鉴定、交叉配血、新生儿溶血病的血清学检测和不规则抗体的筛选及鉴定。

    2. 5　白细胞的过滤

    白细胞滤器在临床中的广泛使用,使临床输血工作又上了一个新的台阶。白细胞滤器不仅将血液中的白细胞滤除,同时也可将血液中的细菌、微生物、细胞碎片滤除。能预防输血后非溶血性发热反应,滤除后的血液输注后发热发生率明显降低;能预防免疫性血小板功能抑制, HLA特异性抗原抗体反应是诱导血小板输注无效的主要因素;能预防巨细胞病毒感染;降低手术后感染,接受全血的手术病人术后感染发生率较之有明显的增高;减少输血相关性移植物抗宿主病;能预防输血性肺微血管栓塞。

    2. 6　血液的辐照

    20世纪70年代,国外已经开始使用射线辐照血液。血液辐照技术,目前越来越多地应用于骨髓移植后输血以及预防输血相关性移植物抗宿主病的发生。由于异体血液中含有大量的淋巴细胞及NK细胞的免疫活性细胞,它们可以对受体靶细胞发生免疫反应,导致GVHD的发生。灭活血液制品内的淋巴细胞最常用的、最有效的方法是射线辐照,射线辐照可以阻止淋巴细胞的胚样细胞转变和分裂活性,但血液辐照后不宜长期保存。

    其适应证主要为:儿科输血尤其是先天性免疫缺陷小孩和早产儿;肿瘤放疗化疗的输血患者;自体、异体骨髓或外周血干细胞移植患者;接受近亲输血的患者。

    2. 7　自体输血

    自体输血是用患者自身的血液以满足手术治疗的一种安全输血方法。用自己的血液或血液成分输给自己,可以节省血液资源,减少输入异体血液引起的输血反应,还可以避免输血传播疾病的发生,因此是一种合理的、经济的、安全的、有效的输血方法。包括:稀释式自体输血、储存式自体输血和回收式自体输血。

    3　输血相关的法律法规

    输血相关法律法规包括:《中华人民共和国献血法》、《血液管理办法》、《血站实验室质量管理规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等。自从1900发现ABO血型, 1916发现血液抗凝保存液以来,输血医学发展很快。输血医学已经发展成为一门围绕将献血者血液输给患者进行治疗这一中心,进行开发、应用、研究,进而保证输血安全性和有效性的独立学科。