詹殷玮:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南

来源：百度文库编辑：九乡新闻网时间：2024/10/05 23:00:22

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、 Ⅱ型糖尿病等多器官多系统损害。

呼吸暂停（apnea）是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基线水平下降≥90%)，持续时间≥10 s。

低通气(hypopnea)是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%，SaO2下降≥0.04，持续时间≥10 s；或口鼻气流较基线水平降低≥50%，并伴SaO2下降≥0.03或微觉醒，持续时间≥10 s。

呼吸努力相关微觉醒（respiratory effort related arousal，RERA）是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。

呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。

吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数（单位：次/h）。

诊断依据

一、OSAHS诊断依据

1、患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，可合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、Ⅱ型糖尿病等。 2、多导睡眠监测（polysomnography，PSG）AHI≥5次/h，以阻塞性呼吸事件为主。如有条件以RDI为标准。二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据 OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据见表1。以AHI为标准对OSAHS病情程度进行评判，注明低氧血症程度。例如：AHI为25次/h，最低SaO2为0.88，则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。即使AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、Ⅱ型糖尿病等相关疾病，应按重度积极治疗。

三、嗜睡程度判断依据 嗜睡是OSAHS主要的症状之一，其严重程度判定依据如下。 1. 轻度：嗜睡症状仅见于久坐时或不需要多少注意力的情况下，而且不一定每天存在，对社交和职业活动仅有轻度妨碍；Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）评分≤12分 2. 中度：嗜睡每天存在，发生于轻微体力活动或中等程度注意力的情况下（如开车、开会或看电影时等），对社交和职业活动有中度妨碍；ESS评分13～17分。 3. 重度：嗜睡每天存在，发生于重体力活动或需高度注意力的情况下（如开车、谈话、进食或步行时等），严重妨碍社交和职业活动；ESS评分18～24分。

疗效评定依据 1. 随访时间：近期随访至少6个月，长期随访至少1年，必须有PSG监测结果。 2. 疗效评定依据见表2。表2OSAHS疗效评定标准疗效评定 AHI 治愈 <5次/h 显效 <20次/h和降低幅度≥50% 有效降低幅度≥50% 注：在判定疗效时，除上述AHI指标外，应考虑主观症状的改善程度和低氧血症的变化

外科治疗

一、OSAHS多学科综合治疗模式长期行为干预，持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），口腔矫治器和外科治疗等。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首先推荐CPAP治疗。

二、手术前评估 1. 手术风险评估：包括年龄、过度肥胖、心肺功能、神经系统和内分泌系统等。对合并高血压、缺血性心脏病、心律失常、脑卒中、 Ⅱ型糖尿病等相关疾病时，术前积极内科治疗，减少围手术期并发症。 2. 上气道评估：术前口咽部检查，纤维内镜检查，X线等影像学检查，上气道压力测定等评估方法有助于判定阻塞部位和结构，有利于手术方案的制定。

三、围手术期处理重度患者围手术期CPAP治疗或气管切开术有助于提高手术安全性。呼吸意外是围手术期最常见的严重并发症，术后ICU监护或麻醉完全复苏清醒后拔管能减少呼吸意外的发生。

四、外科治疗主要方法、原理和适应证外科治疗用于解除上气道存在的结构性狭窄和(或)降低上气道软组织塌陷性。根据阻塞部位制定手术方案，多部位阻塞可实施多层面手术。 1. 鼻部手术：通常包括下鼻甲减容术指鼻腔扩容手术，鼻中隔和鼻瓣区筛窦等手术。通过减少鼻阻力，减少气道吸气相的腔内负压、改善张口呼吸引起的舌后区狭窄和改善口咽肌的张力。鼻部手术治疗OSAHS通常需要联合其他手术。 2. 腭咽层面手术：主要包括悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及改良术式。适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者。应强调对腭部生理功能保护。 3. 舌咽层面手术：主要包括颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、舌根悬吊固定术等，适用于上气道评估显示舌后会厌区气道有阻塞者。颏舌肌前移术通过改变颏舌肌在下颌骨附着点，提高肌张力；舌骨悬吊术是通过舌骨悬吊牵拉，改变附着舌骨软组织的张力；舌根悬吊固定术是微创手术，通过锚着在下颌骨内的钛钉，固定置于舌内的牵拉线，改善睡眠时舌后坠。上述手术通常需要联合UPPP。 4. 上气道低温等离子打孔消融术：可硬化和减少软组织容积。需要在软腭、扁桃体、舌根等处进行多处和多次消融治疗。单独应用适应于打鼾和轻度OSAHS患者。 5. 颌骨前移术：正颌手术，通过颌骨截骨前移，牵拉附着于颌骨的软组织，扩大气道容积和改变肌张力。适用于颌骨畸形，CPAP失败和上述其他手术无效的重度患者。 6.辅助手术：为进一步治疗所施行的辅助性手术。本指南适用于成人，仅供临床研究参考，不作为法律依据。表1 OSAHS病情程度判断依据

程度 AHI（次/h）最低SaO2

轻度 5～15 0.85～0.90

中度 >15～30 0.65～<0.85

重度 >30 <0.65
表2 OSAHS疗效评定标准

疗效评定 AHI

治愈 <5次/h

显效 <20次/h和降低幅度≥50%

有效降低幅度≥50%

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