踢到蛋蛋怎么办:双胎的孕期护航

        很多孕妇认为怀双胎是很幸运的事情甚至服用“多仔丸”以求双胎。事实上，多胎妊娠可以导致很多妊娠并发症，如单卵多胎，经常会出现双胎输血（一个胎儿给另外一个胎儿输血），由于胎盘分配不均导致宫内选择性发育不良（一大一小），一个胎儿畸形，一个胎儿宫内死亡；双卵双胎经常出现流产甚至胎死宫内等很多让人不快乐的意外。因此，知道妊娠后，首先要确定胚胎数量和绒毛膜性（即单卵还是双卵双胎），因为，绒毛膜性是确定妊娠结局的重要因素。

        首先双胎妊娠时最常出现的并发症是流产。单胎妊娠中孕11-13周检查时显示胎儿存活，随后于孕24周前发生流产或胎儿死亡的几率约1%。而双卵双胎发生胎儿丢失率为2%，单卵双胎发生胎儿丢失率约10%，主要是因为早期发生严重双胎输血综合征（TTTS）或选择性胎儿生长发育受限（sFGR）。

        其次是围产期死亡率。单胎妊娠中死亡率约0.5%，双卵双胎死亡率是2%而单卵双胎是4%。导致双胎死亡率增加的原因是早产。在单卵双胎中，除了早产外，还会合并TTTS和sFGR。

        第三是生长发育受限。在单胎妊娠中，新生儿出生体重低于第5百分位数的发生率是5%。在双卵双胎中发生率是5%，而在单卵双胎中是30%。

        第四早产。几乎所有孕24周前出生的皆死亡，而于孕32周后出生的新生儿能存活。于孕24-32周见分娩的新生儿具有很高的新生儿死亡率和残疾率。在单胎妊娠中于孕24-32周发生早产的风险约1%，双卵双胎是5%而单卵双胎则是10%。

        第五结构异常：单胎妊娠中胎儿结构异常的发生率约1%，双卵双胎中每个胎儿的结构异常发生率是1%，而在单卵双胎中每个胎儿的发生率是4%。

        第六染色体异常风险增加（尤其是唐氏综合症）。双卵双胎妊娠每个胎儿发生染色体异常的风险是单胎妊娠的两倍。单卵双胎中，两个胎儿发生染色体异常的风险与单胎妊娠相同。 

        以上这些问题的出现绝大部分是在妊娠中期甚至早孕期就已经开始。而孕妇对此却没有一点不适并全然不知宝宝已经危在旦夕。所以，怀孕后，应尽早（6-8周左右）接受检查，如果发现多胎妊娠就更应该尽早、多次检查。 

        首先，区别是否是单卵还是双卵妊娠只能够在早孕期（11-13周是最佳时间）进行，错过这个时期就很难鉴别，一旦孕中期出现问题，如一胎畸形需要减胎时，单卵还是双卵决定了是否能够减胎以及如何减胎！早孕期确定是否为单卵多胎，就可以同时对双胎输血综合症进行预测，包括NT差别、胎儿大小差别、脐带位置的差别。。。，通过这些可以预测是否会发生可怕的双胎输血和选择性宫内发育不良等问题。

        早孕期是双胎妊娠染色体异常筛查最准确的时间，因为单纯母亲血液的唐氏筛查无法判定哪个胎儿是高风险，而早孕期通过NT筛查和其他与胎儿相关数据的检测可以判定哪个胎儿是高风险，进而进行进一步确诊。

        其次，早孕期明确是否为多胎以及哪种类型的多胎后，应该在14--16周接受第二次超声检查，此时很多双胎妊娠并发症可以得到明确的诊断，尤其是双胎输血综合症可以明确诊断并及时接受治疗或减胎，如果错过此时机，双胎输血综合症发展到晚期就失去了治疗的机会。同时，如果此次检查还没有发生双胎输血综合症或选择性宫内发育不良，此时还可以再次对双胎输血综合症和选择性发育不良进行预测，进而确定下次检查的时间。

        第三，无论早期和孕中期的早期检查是否有问题，多胎妊娠都应该在26周前每1-2周接受一次超声检查，以便于及时发现异常情况，一般妊娠超过26周后，情况会逐渐稳定，基本上不会出现双胎输血综合症等严重的并发症。

        第四、诊断双胎输血综合症后，应该及时接受治疗，越早越好。目前国内真正可以做胎儿激光手术并能够在术后对胎儿进行充分监护的医院寥寥无几。孕妇应该慎重选择接受治疗的医院，否则术前没有仔细研究手术方案，术中没有足够的经验和术中并发症的抢救手段以及术后缺乏严密有效的监护，手术也只能是一个形式。结局一定不好。

        第五、双胎妊娠的严密监护比对并发症进行手术本身更重要，好的监护可以延长妊娠时间，让孕妇和胎儿有最好的结局，不好的监护会适得其反，或者太早分娩导致胎儿严重不成熟，或者太晚分娩胎儿失去抢救时机。这样的例子举不胜举。

        双胎输血综合症是一种很严重的双胎妊娠并发症，在所有单卵双胎中会发生胎盘血管吻合，因胎盘血管吻合的血流不平衡，血流从一胎（供血胎）流向另一胎（受血胎），导致TTTS的发生。约10%的单卵双胎于孕16-24周发生严重的TTTS，受血胎因多尿导致羊水过多，而供血胎因无尿导致羊水过少。约10%的单卵双胎发生其他并发症，如严重胎儿生长发育受限，合并一胎脐动脉舒张末期血流缺失或返流。严重TTTS和sFGR的有效治疗手段是胎儿镜激光凝结术，切断两者的胎盘血管吻合支。双胎动脉反向灌注序列是TTTS的极端表现，其发生率在单卵双胎妊娠中为1%。其发生机制可能是正常血管灌注的破坏及受血胎与供血胎的动脉-动脉吻合支而不断发育。至少一半的供血胎因充血性心衰或因羊水过多早产而死亡。产前有效治疗手段是在超声引导下用激光凝结及阻断无心胎腹部的脐带根部血流。以上问题如果不给于及时治疗双胎胎儿死亡的几率是90%甚至100%，即使存活往往也预后不好，或者脑瘫或者智力受损、早产、低体重等很多并发症会伴随而来，所以，一旦诊断双胎输血就一定要积极治疗。

       双胎输血的治疗办法有几种：

        1、胎儿镜下激光凝固双胎间血管，这是一种看上去可以根治双胎输血综合症的办法，经过验证也确实有效。但如果手术时没有彻底凝固所有血管，不仅可能会复发而且会更加严重和加速病情进展。更加应该注意的是适应症的选择，不是所有的双胎输血综合症都必须用激光治疗，有大量的研究表明，有些双胎输血综合症观察和激光治疗的效果没有不同，重要的是病例和治疗时机的选择非常重要。曾有医生把已经发展到晚期的双胎输血综合症和极早期的双胎输血综合症不问青红皂白的给予手术，结果可想而知！所以，激光治疗双胎输血综合症的时机非常重要，太早会加速病情进展或根本是不需要的手术（过度医疗），太晚只能加速孩子死亡的进程！更加重要的是手术后的监护，激光手术只是治疗的一部分，术后的监护是治疗成功的保障，没有严密的术后监护，就不会有好的结果！

        2、对于已经发展至晚期的双胎输血综合症，激光治疗只能加速孩子死亡的进程，这个时候没有根治的办法，只能想办法延长妊娠时间，包括羊水减量或羊膜腔之间的造口以及减胎治疗。这些办法可以延长妊娠时间，但不能从根本上解决问题，因此胎儿的超声监护就变得更加重要，好的监护过程可以让妊娠时间尽量延长并及时终止妊娠。每延长一天对胎儿来说就是一份胜利的希望。所以，提醒孕妇们，如果你的检查医生不能明确的告诉你，你的胎儿目前的情况以及病情危险程度，不能给你一个明确的超声监护计划和预后的判断，你就一定要换一个清醒的医生给你的胎儿做监护！如果产科医生让你去问超声医生，超声医生不能给你明确的答复和清楚的监护计划或踢你回产科问医生，你就一定要换医院！！这是在为你的孩子争夺生存的机会！这是要争分夺秒的事情！试想，如果医生都不能给病人一个专业的建议和治疗方案，病人怎么办？

         3、减胎要慎重，不能一诊断双胎输血就立即决定减胎，这是不负责任的做法！减胎首先要明确胎儿的染色体核型，其次要确认保留下来的胎儿是健康的，16周后减胎2个胎儿全部流产或死亡的风险是16周前的3倍。所以，早孕期严密监护及时诊断，及时减胎才是关键。中孕期的密切监护和及时治疗是降低妊娠风险的关键。