[OCC2010]争鸣焦点之一：急性血栓病变处理，药物治疗就可以了吗？

科学技术的进步和基础及临床研究的进展使人们对心血管疾病的认识不断深入，治疗水平得到大大提高，但同时也带来了一些新的问题，本系列报道将就目前存在争议的热点话题采访多位国内相关领域的专家，希望能够给您带来一些启示。本期主题的辩论将于10:40-11:20在上海厅Ⅰ冠心病介入论坛举行，欢迎与会聆听何奔教授和周玉杰教授的精彩演讲，共同探讨急性血栓病变的处理策略。

何奔教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
急性心肌梗死多由于冠状动脉粥样硬化斑块基础上伴发的斑块破裂形成血栓、阻塞血流所引起。有证据表明，70%的急性血栓事件发生在30%的狭窄斑块上，因此狭窄程度不是主要矛盾；并且，有些患者造影时根本没有明显的冠状动脉狭窄，心肌梗死发生于一些应激状态导致了动脉内膜的破裂，最终形成血栓。当然，在一些不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI ）患者中，也常常可以看到血栓的影子。如何处理血栓性病变，是介入心脏病学的难题之一，此时应该在足够的抗凝和抗血小板基础上处理病变；更多地“拿出来”而不是“放进去”；放进去的支架等异物越多，越容易激发血栓，最终导致无复流等使心肌的灌注更差，预后更糟。许多临床与循证证据表明，积极的抗栓治疗，往往可以免于无谓地置入支架。

周玉杰教授
首都医科大学附属北京安贞医院
这种说法过于片面。急性血栓形成的机制比较复杂，抗栓药物是一定要用的，但同时也要关注出血风险。在抗血小板药物基础上加用纤溶药物，出血风险升高，药物治疗是既有利又有弊。目前已经肯定的是，如果有大块血栓的话采用血栓抽吸装置可以降低事件发生率和死亡率，如果是小块血栓，则药物治疗和采用装置相比无明显差异。因此若血栓负荷过重，还是要进行其他干预。

李为民教授
哈尔滨医科大学附属第一医院
对于急性心肌梗死的治疗，仍以溶栓治疗和介入治疗为主。对于发病小于12小时，大于3小时的患者，入院后门-囊时间小于90分钟者应行急诊PCI；发病小于12小时，尤其小于3小时者，入院后门-囊时间大于90分钟、无溶栓禁忌症者应行溶栓治疗。分析发现，静脉溶栓如果能在1小时内进行，其死亡率减少可达50％。目前使用的溶栓剂分为非纤维蛋白选择性和纤维蛋白选择性两大类。溶栓疗法虽简便易行，但血管再通率低，禁忌证因素等又制约其应用，因此给了冠脉介入治疗发展的空间。但与溶栓相比，能进行直接PCI的医疗中心并不多，而且通常直接PCI时已有明显的时间延误，造成直接PCI获益降低。急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流发生率高达10%～20%，尤其常见于富含血栓病变。血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流现象发生的主要原因之一。一旦发生无复流，通常很难逆转，因此急诊PCI也面临诸多挑战，血栓抽吸装置的应用、GPIIb/IIIa的应用都为急诊PCI带来了曙光。因此，药物治疗和介入治疗的有效联合才能成为急性血栓病变的最佳干预措施。

陈韵岱教授
解放军总医院
这种说法是不准确的，对血栓病变只做抗凝治疗是不够的，当然抗凝治疗是一个很重要的基础，如果没有很好地进行抗血小板和抗凝治疗就进行其他处理，预后会很差。如果血栓负荷很大，可能还需要进行血栓抽吸等。因为事实上单纯血栓的情况很少，多为血栓加上大的脂质核的脱落。抗炎治疗和强化的他汀治疗在围手术期也很重要。如果斑块负荷不大，的确不需要置入支架，那么可以只进行抗凝和他汀等药物治疗；但如果存在动脉狭窄则需进行干预以开通血管。

沈卫峰教授
上海市交通大学医学院附属瑞金医院
我们要视血栓负荷的情况来定。对心肌梗死患者，如果血栓负荷比较大，则应该首先进行血栓抽吸，然后可以进行抗栓治疗，同时可以置入支架。我们最近也在做这方面的研究，颜红兵教授曾在国内做过报告，对有血栓的心肌梗死患者进行血栓抽吸，并在冠状动脉给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班，然后再置入支架，结果显示疗效很好。但是并不是所有患者都需要这样治疗，我认为如果通过血栓抽吸，虽然仍有血栓负荷，但是冠状动脉血流情况已经很好，则不一定要置入支架，可以在进行抗栓治疗4~5天或者一周后再做冠状动脉造影进行观察。过去对急性血栓形成的治疗，是因为我们没有血栓抽吸装置，也没有血小板Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂，所以比较保守。我们发现抽吸冠状动脉血栓以后，冠状动脉内给予抗栓药较静脉用药效果更好。国外亦有报告显示，这种策略是可行的。总之，对冠状动脉急性血栓形成应该采取个体化治疗。对于支架内急性血栓形成，我认为还是应以抗栓治疗为主。对急性血栓形成造成心肌梗死时，一般球囊开通血管即可，不一定要置入支架，然后给予抗栓治疗，效果也很好，这在我们过去治疗的一些患者中已经得到证实。

陈纪林教授
阜外心血管病医院
如果是急性血栓病变导致ST段抬高型心肌梗死的话，应首选介入治疗，而不是药物治疗。