雷米盖拉德有钱:最易误诊的病——纪小龙博客精品选载

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/10/05 21:03:30
最易误诊的病   纪小龙

最易误诊的病(1)
提要

误诊知多少
误治何时了
找出陷阱皆知晓
预防最重要
对医生来说,增加难得的宝贵经验,尽可能避免失误。
对患者来说,多一分警惕和提醒,不要让悲剧在自己身上发生。

当医生就会有失误。当一名好医生就要尽可能少失误。在每天的医疗实践中,随时都会发生各种各样的诊治失误。从大量的失误病例中将最易失误的教训总结分析,警钟常鸣,以期把失误减少到最低限度。人类的历史是一部自始至终贯穿着与疾病作斗争的由浅入深、由低到高的认识史。医学就在这漫长的认识和斗争过程中发展成现在的较完整体系,它分为临床及基础医学两部分。病理学则成了基础医学及临床医学之间的桥梁,同时又是临床医学的基础学科。它吸收解剖、组胚、生化、微生物等基础知识来解释人体各部分疾病的发病机理,进而作出肯定的诊断与鉴别诊断。任何疾病的有效治疗来源于正确诊断,

目前在医院的所有诊断手段中首推病理诊断准确率高。病理知识是通过理论与实践两者的有机结合而获得的。病理检查,是以显微镜下观察组织和细胞变化为基础。与其他诊断手段如B超、常规放射、CT、MRI及同位素相比,目前世界各国医学界公认最可信赖、重复性最强、准确性最高的仍然是病理诊断,因为病理诊断报告的不是影象学的描述,而是明确的疾病名称,临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。

病理诊断的这种权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用,因此病理诊断的质量不仅对相关科室甚至对医院整体的医疗质量构成极大的影响。作为基础医学和临床医学的桥梁----病理学,它是一门最接近疾病本质的学科。病理学诊断是直接通过肉眼和显微镜来观察机体组织、细胞形态变化,“眼见为实”地发现和了解病情,因此,病理学诊断一直被认为是准确率高于其他检查手段的“金标准”。既然是“金标准”就要求我们的病理医生有足够高的诊断水平。但是在实际工作中往往会遇到很多少见和疑难的病例。即使是很多久经沙场的老病理医生也会有漏诊和误诊的情况。

医学是一门实践性极强的学科,而对病理医生来说,就是需要大量的“视觉实践”,所有的病理医生都要经过大量阅片和大量阅读的过程成长起来的。由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状,使得病理诊断的失误不可避免。“常在河边走,怎能不湿鞋”。人们只是主观上希望不失误而已,但客观上是做不到的。古今中外大量的实例早已证明了这一点。据笔者分析,诊断失误率在5%以内者为高水平,5~15%为中等水平,大于15%为低水平。对于高水平的或是已经成名的专家来讲,诊断失误是一件十分头疼的事,所以每个高水平的病理医生都想尽量的减少和避免失误。

作为病理医生应该持有的态度是:检测一下自己的失误率,找出自己的差距,努力求学,尽可能降低失误率。高水平的病理医生误诊的主要病例就是那些少见和疑难的病例。而那些容易造成诊断失误的病例都比较罕见,要收集并认识这些病例,这件事情本身就十分困难。要达到在以后的工作中遇到类似病例不犯错、不漏诊就更难了。

在这种背景下,先找出工作中曾经发生过的误诊,尤其是最容易发生的误诊,提高警惕,警钟长鸣,无疑是一件看起来笨但却是十分可取的事。那么,我就做一下这件事吧。

最常见、后果最严重的误诊:
胃 返流性食管炎……食管癌
肺 肺炎性假瘤---肺癌
乳腺 乳腺增生症---乳腺癌
淋巴结 坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤
肾 血管平滑肌脂肪瘤---肾癌
软组织 结节性筋膜炎---肉瘤
皮肤 色素痣---恶性黑色素瘤
骨 骨痂---骨肉瘤
甲状腺 滤泡性腺瘤---甲状腺癌
子宫 子宫内膜增殖症---子宫内膜癌
人工假象 交叉、污染、挤压、变形等

最易误诊的病(2) 返流性食管炎---贲门癌
举例: 张x x 男 36岁 因查体发现贲门部溃疡在当地医院取活检,诊断为恶性肿瘤。患者携带病理切片到几家大医院会诊,有的诊断为低分化癌,有的诊断为肉瘤,准备行外科手术治疗,术前由于病理上都是恶性肿瘤,只是类型或名称不一致而让患者再携带病理切片到我院会诊。会诊结果为返流性食管炎伴溃疡形成。此例病变中的奇异细胞为新生的纤维母细胞。患者避免了外科切除手术的痛苦,也减轻了精神负担。经随访身体健康。

返流性食管炎---贲门癌 返流性食道炎(reflux esophagitis, RE)是由于胃十二指肠内容物返流入食管,引起患者出现症状或损害食管粘膜的疾病,统称为胃食管返流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)。本病在发达国家中很常见,在人群中约有10%~20%的人有胃食管返流的症状,在我国发病率在5%~10%左右。 引起本病的原因很多,但主要是由于食道粘膜抗返流的防御机制下降和返流物对食管粘膜攻击增强的结果。在临床上主要引起烧心、返酸等症状,诊断主要依据典型的GER症状和辅助检查。后者包括钡餐、内镜、核素、24h pH监测、食管测压及胸痛诱发试验等。钡餐和内镜检查可了解食管炎的程度及狭窄等,食管测压可显示LESP低下,LES松弛及食管蠕动收缩减弱等情况。 内镜下食管可分五级。正常食管为0级;食管下端呈纵行浅表糜烂、溃疡为Ⅰ级;孤立的非环型的线状糜烂和红斑伴白色渗出物为Ⅱ级;整个环状面盱衡融合的红斑和糜烂。伴渗出物或腐痂形成,但无狭窄为Ⅲ级;Ⅳ级为食管呈广泛粘膜渗出、坏死及溃疡形成,或有不同程度的狭窄。 病理组织学的特点是上皮坏死脱落及修复性增生,溃疡形成,炎细胞浸润。当溃疡面肉芽组织中新生的毛细血管和纤维母细胞增生明显时,尤其是毛细血管内皮细胞增生呈实性小巢时,容易误认为恶性肿瘤的细胞而导致误诊。 本病的治疗原则是减缓临床症状,预防和治疗并发症及GER复发。药物治疗的目的在于加强食管抗返流屏障,增强食管清楚能力,改善胃排空,减少胃酸及增强粘膜屏障等。 对于轻度RE患者,改变体位是减少返流的有效方法。 对中度RE患者,可选用H2受体阻断剂或动力性药物。 对重度RE患者开始即应给予大剂量H2受体阻断剂,加用硫糖铝混悬液或西沙必利,或联合应用西沙必利个奥美拉唑。 对返流性食管炎伴不同程度狭窄者可行内镜扩张治疗。对于药物治疗无效或听要后复发的患者可考虑做胃底折叠家抗返流术。

最易误诊的病(3) 肺炎性假瘤---肺癌
举例:患者 张xx 男 53岁 国家干部 因单位查体被发现右上肺肿块阴影。普通X线胸片及CT扫描,经多位影像学专家会诊,诊断不统一,有的认为是肺癌,有的认为需要观察。病人及家属均同意型手术切除。遂于1997年10月6日行肿块切除术。 病理检查见右上肺内肿物,大小6x5x3cm,边界不清。切面灰白色。显微镜下见正常肺结构消失,被肿瘤组织所代替。肿瘤组织细胞丰富,呈浸润性生长,细胞异型性明显。当地医院诊断为肺的低分化腺癌,术后已行化疗三个疗程,因朋友到北京出差,而请求携带病理切片到大医院会诊。经阅片后发现此例为肺炎性假瘤,立即通知病人停止化疗。 随诊至今,患者身体健康。

炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变,常在肺内形成包块。它是由各种炎症细胞及间叶组织构成,其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞。这些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等,甚至在同一病变的不同区域,其细胞成分也不相同。 临床上炎性假瘤并不常见,男女均可发生,患者年龄从1~70岁,但年轻人多见,大多在30岁左右。今一半的病人无症状,其余可有肺及胸部的有关症状,如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶,X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清,偶见钙化或空洞形成。 大体实性结节状,位于肺周边实质内,也可见于气管或大支气管内,有的可占据整个肺叶,有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或横膈。类似病变也有发生在叶间裂者。

最易误诊的病(4) 乳腺增生症---乳腺癌

举例:患者 刘x 女性 36岁 因右乳腺包块5年,时大时小2年,逐渐增大1年。查体发现右乳腺外上象限有一4x3cm大小的质硬的包块,无压痛,界限清楚,不活动。遂与当地医院行乳腺包块切除,术中去肿瘤组织送病理检查诊断为乳腺癌,而行右乳腺根治术。手术后又行化疗及放射治疗。半年后患者到北京旅游时将其病理切片携带来我院会诊,阅片后发现为乳腺增生症。

乳腺增生症---乳腺癌  乳腺增生性病变是一组以乳腺固有组织增生为主体的一组非炎症性、非肿瘤性病变,主要包括乳腺囊性增生病、小叶增生、腺病、纤维性病。在临床上,多见于生育机能旺盛期的中年妇女,30~40岁最多见,尤以未婚或已婚未育或以育而未哺乳者多见。可有乳腺的周期性疼痛、乳腺肿胀或肿块,有的主诉为一侧乳腺出现局限性肿块伴疼痛,亦可双侧受累,部位以外上象限较多,其他象限也可发生,可单发也可多发。肿块质地较坚韧,但不硬,与中卫组织界限不清,一般与皮肤无粘连,但肿块表浅时则可与皮肤粘连而引起皱缩。少数病例还可见浆液性或血性乳头溢液。有时容易误诊为癌。大体上肿物可以比较弥漫,亦可局限,一般病变为实性、灰白色,边界不清晰,有时可呈囊性。显微镜下形态多种多样,增生明显时可见导管与小叶均呈实性,细胞丰富,大小不一,间质纤维组织增生,透明性变,其中增生的上皮细胞团酷似浸润性癌。

最易误诊的病(5) 坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤

举例:患者宋xx 女性 18岁,高三学生 因高热2周,颈部淋巴结肿大而住院治疗,经多种抗菌素应用及对症治疗均无效,而行淋巴结活检术。当地医院诊断为恶性淋巴瘤,而予以CHOP方案化疗。经两个疗程治疗后,患者仍高热不退,而准备行骨髓移植而来北京求医。会诊此例的病理切片发现为坏死性淋巴结炎。

坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤 又名组织细胞性坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎、菊池病本病在日本报告的很多,约占颈部淋巴结活检的3%-9%,在欧美也有报告,但比较少。仅亚洲各国与日本相同,报告的病例比较多。临床上患者多见于青春期的年轻人,年龄在10岁~30岁,偶尔也有老年人发病的报告。女性多见。80%以上的病例以颈部淋巴结肿大为首发症状,耳前、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可累及,少数可出现全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结由1至数个,相互之间不融合,可以活动。肿大的淋巴结常有压痛。少数病例伴随结外病变,主要是皮肤,尤其是面部。40%的病例有38℃以上的发热,病人可骤起高烧持续不退或持续低烧,常伴上呼吸道症状,有似流感样。20%的病例可见药疹样皮疹。有些病人并无明显症状。大体 病变淋巴结轻度肿大,包膜完整,直径一般小于2cm,但也有大至7cm的报道。 质硬如橡皮。切面灰红均匀,或呈斑驳状。组织学病变主要位于淋巴结的副皮质区,有时侵犯皮质。呈巢状,亦可呈弥漫性。特别在病变非常广泛时虽然淋巴滤泡残存,但病变也可以波及整个淋巴结。病变部主要为变大的以及母化的淋巴细胞和组织细胞所占据。其中一部分组织细胞内还有吞噬。一部分组织细胞还吞噬有红细胞,细胞核偏位,看起来像核内的嗜酸性包含体。在多种多样增生的组织细胞中,常同时出现不等量的免疫母细胞。坏死可缺乏,亦可明显。常常可以见到被认为是细胞凋亡的核浓缩变成核碎片和胞浆嗜酸性变的细胞。与淋巴细胞和组织细胞混杂在一起的细胞崩解坏死产物(碎片)比较多见,坏死明显的病例可见泡沫细胞的聚集。小血管可见纤维素样坏死。但见不到嗜中性白细胞、嗜酸性白细胞,但有时可见极少数浆细胞。在治疗上本病1-2个月内自然缓解,多数病程在1-2个月内自愈,与治疗无关,但其中5%的病例在数月以至数年后复发。因此不需要特殊的治疗,但对发热、淋巴结疼痛的对症治疗是有必要的。这些症状通常应用抗生素无效,症状显著时多应用肾上腺皮质激素治疗,可有效。

最易误诊的病(6) 结节性筋膜炎---肉瘤

举例: 患者,男性 19岁,大学在校学生。无意中发现右前臂包块2周,时有疼痛,于校医院行包块切除术。术后病理诊断为恶性肿瘤(恶性纤维组织细胞瘤),准备性右前臂截肢术。全家紧张,于是来京会诊。经仔细阅读病理切片,并行免疫组织化学检查后,明确诊断为结节性筋膜炎。此为炎症性增生性病变,无须再行任何治疗。

结节性筋膜炎可发生于任何年龄,但以青壮年最多,发病的高峰年龄为40岁。最常见的部位是上肢,尤其是前臂屈侧、躯干和颈部。结节性筋膜炎的两个最重要的临床特征是迅速生长(通常是在几周之内)和体积小,一般不大于2cm,且病变有自限性。 病变位于筋膜,向上可长入皮下,向下可长入骨骼肌,或在筋膜内形成梭形结节,也可集中在真皮内生长。呈浸润性,周边没有包膜。 显微镜下,为稀疏的粘液样基质内有丰富的梭形细胞生长,可有血管、淋巴管增生、淋巴细胞浸润和红细胞外渗。具有诊断意义的特征是在波浪状的宽胶原带边缘看见梭形细胞被覆,形成类似与瘢痕疙瘩的结构。并可见限局性席纹状结构,也可见局部骨化。 由于肿瘤细胞丰富,可见分裂像,细胞亦可见异型性。病理上容易误诊为肉瘤,尤其是与恶性纤维组织细胞瘤混淆。病变小、病程短以及有红细胞外渗、瘢痕型胶原的结构和没有多形性组织细胞,是有利于结节性筋膜炎的诊断的。本病的特殊类型有头颅的筋膜炎、血管内筋膜炎。

最易误诊的病(7) 色素痣---恶性黑色素瘤

举例: 患者 女 34岁,某医院医生,因肛门外痔到医院检查,发现有一隆起,取活体组织送病理,病理诊断为恶性黑色素瘤。遂转入肿瘤医院准备性直肠根治术。术前院长到病房探望时提醒患者是否再请病理专家会诊一下。于是才将切片借出来会诊。经仔细阅读病理切片,并行免疫组织化学检查后,明确诊断为色素痣。此为良性病变,切除干净即可,无须再行任何治疗,避免了一次直肠根治手术。为此,患者感慨万分,并感谢不尽。

人的皮肤是有多种细胞组成的,其中有一种称为黑色素细胞,其功能是合成和分泌黑色素。主要位于表皮与真皮的交界处。黑色素性皮肤疾病有炎症性、非炎症性和增生性,增生性者即为肿瘤,可以是先天性,亦可是后天性,可以是良性,亦可以是恶性。构成黑色素类肿瘤的细胞有三种:痣细胞、表皮黑色素细胞、真皮黑色素细胞。由痣细胞组成的良性肿瘤为黑色素细胞痣,俗称黑痣。本病有先天性及后天性之分,后者根据痣细胞所处的位置分为交界痣、皮内痣及复合痣。 在临床上,先天性痣细胞痣为出生时即存在的色素痣;儿童期出现的一般为交界痣,老年人出现的常为皮内痣或复合痣。病变可发生与皮肤任何部位,但交界痣更好发于掌跖及外阴。皮内痣好发于面颈,也可见于躯干、四肢。病变可平坦也可隆起与皮肤表面,范围可大可小。 显微镜下见病变部位有明显的痣细胞聚集成巢,巢内痣细胞可呈立方形、圆形,胞浆丰富。偶见梭形及多核痣细胞。胞体内可见多少不等的黑色素颗粒。有时细胞可以很小,胞浆少,黑色素较少。在痣细胞受到刺激时,细胞生长可活跃,此时容易误诊为恶性黑色素瘤。

最易误诊的病(8) 肾脏血管平滑肌脂肪瘤---肾癌
举例: 患者男 45岁, 某医院医生。因查体发现腹膜后及左肾占位而行手术切除。术中取肿瘤组织送病理检查,诊断为肾脏恶性肿瘤,遂行左肾及腹膜后肿瘤根治术。根治标本经病理检查诊断为肾脏梭形细胞癌。为求得术后进一步治疗方案,由其本院的医务科科长及病理医生共同携带患者的病例材料来我院会诊。经阅读病理切片发现此例为肾脏血管平滑肌脂肪瘤,此瘤为良性肿瘤。避免了进一步的抗肿瘤治疗。

血管平滑肌脂肪瘤---肾癌 血管平滑肌脂肪瘤是肾内发生的错构性肿瘤,女性多见。年龄在25~59岁,平均为46岁。临床主要表现为肾区疼痛,腹部肿块及血尿等。切除后不见复发。 此肿瘤为无包膜的实性肿物。瘤体可很小,亦可大至10cm以上。偶可双侧发生或单侧肾多灶发生。境界不清,有时呈浸润性生长而易当作恶性。常位于肾的一极,发生于上极者稍多于下极者,一般位于皮质内,亦有少数发生于髓质者。瘤体位于肾表面者,偶见发生自发破裂,从肿瘤出血入腹腔,引起急腹症。 显微镜下主要由三种成分组成:①发育不正常的血管,管壁厚薄不一,管径差别很大,走向弯曲,缺乏弹力膜,无完整肌壁,常见血管壁纤维化和透明性变,伴管腔内血栓形成。②脂肪组织,发育成熟,灶性分布,有时呈分叶状。③“平滑肌”成分,一般形态规则一致。这三种成分中其含量的比例,每例不同,常以脂肪或“平滑肌”成分为主,三种成分无一定的排列规律。偶尔“平滑肌”成分出现上皮细胞样排列,核有多形性,表现为核的大小不一,染色质过多,并见核分裂及瘤巨细胞而当作恶性的依据,其实不是恶性。 血管平滑肌脂肪瘤在肾内可呈多灶性,甚至见于肾周淋巴结,此时更容易误认为是恶性肿瘤出现了肾内或淋巴结转移。此瘤迄今尚为见有恶性的报道。

最易误诊的病(9) 骨痂---骨肉瘤

举例 患者,男性,15岁,中学生 自感左脚疼痛2周,影响参加学校运动会而到医院就诊。X线片发现第五蹠骨中段有一不均匀的高密度软组织块影,边界尚清楚。取活体组织检查,发现病变有大量活跃的新生骨母细胞,分裂像多见,病理诊断为骨肉瘤,医生建议行截肢手术。家长在极度悲哀中将病例及切片带到多家医院会诊,诊断意见不一致,最后来我院会诊。由于我们曾经有过类似的诊断经验,并且,对骨折后修复性骨痂有过深入的探讨,因此,明确此例为骨折后的修复性新生骨(骨痂),排除了骨肉瘤的诊断,使患儿免除了截肢手术的痛苦。经随诊5年,局部病变消失,患儿健康。

骨痂是指在大约骨折10周左右,骨折的两端之间及其周围均被新长出来的编织骨、软骨和纤维组织充填,从而构成骨痂。 骨痂根据其所在的部位分为内骨痂和外骨痂。内骨痂位于两断端及两骨髓腔之间;外骨痂位于两断端周围。在骨折修复过程中,外骨痂的作用是固定两断端的位置,内骨痂才真正是修复两断端的结构,因此内骨痂作用是关键性的。 参与骨痂形成的细胞必然是重新侵入骨折部位的细胞。大多数人认为这些细胞的来源是骨膜和骨髓中的生骨细胞。光镜下可见生骨细胞分裂增殖、分化及形成骨的过程。在骨折时由于形成丰富软骨与紊乱的膜性骨,在改造形成原始骨痂中,会造成令人为难的显微镜下表现,可与骨肉瘤混淆。在成骨不全中骨痂形成尤其丰富。

最易误诊的病(10) 甲状腺滤泡性腺瘤---甲状腺癌

举例: 患者 女性 28岁,平素身体健康,无意中发现颈部包块,经B超检查,于甲状腺右叶可见一直径2.5cm的实性占位,其中可见点状钙化,怀疑为甲状腺癌而行肿瘤切除手术。手术中取肿瘤组织送病理科检查,病理切片发现肿瘤细胞大小不等,形状不规则,于是诊断为甲状腺癌。手术台上医生根据快速病理结果,决定按甲状腺癌的方式行扩大切除及颈部淋巴结清扫手术。术后病人为求进一步治疗方案,而来我院会诊。经重新取材及仔细阅读病理切片,最后明确诊断为甲状腺腺瘤。此种肿瘤为良性,只须单纯切除即可,不需要行扩大切除及颈部淋巴结清扫,更不需要术后进一步治疗。

甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的肿瘤,可发生于任何年龄,但以30~50岁居多,女性略多于男性,一般为单发性。临床表现主要为甲状腺包块,边界清楚,可略随吞咽而上下活动,若伴囊性变时则肿瘤则骤然增大。大体上肿瘤为圆形或椭圆形,包膜完整直径自数毫米至数厘米,偶尔可见体积巨大者。常见出血、坏死、纤维化、钙化、囊性变以及囊肿形成。 病理诊断甲状腺滤泡型癌时最大的困难是与滤泡型腺瘤鉴别。大体上, 滤泡癌与滤泡型腺瘤相似: 有一完整的、有明显增厚的包膜。显微镜下, 肿瘤呈小滤泡型或小梁型等组织结构以及相同的细胞形态,两者均可见到出血、坏死、梗死、分裂像。鉴别两者的要点是:包膜侵犯和血管浸润,两者必具其一。 在实际工作中,如何判断包膜侵犯和血管浸润则常常成为难题,判断标准往往不统一,易引起诊断上的困难。我们的体会是: 1.包膜侵犯:要看到肿瘤“切断”包膜的胶元纤维使之产生缺口。肿瘤包膜的胶元纤维不被“切断”的挤压、内陷、残留等,则不能作为包膜侵犯对待。 2.血管浸润:要具备两个条件:(1)包膜中或包膜外的血管;(2)血管中的肿瘤团块由血管内皮细胞包绕。血管侵润的标准之所以订在包膜中或包膜外血管是因为包膜内肿瘤中的血管内出现肿瘤团块是常见的现象,无预后意义。另外,真正的血管浸润,肿瘤团块的外围被血管内皮包绕,没有血管内皮包绕的血管中的肿瘤团块为人为假象所致。 由于滤泡型癌有血管浸润的特点(乳头状癌则以淋巴管浸润为主),因而,血管浸润比 包膜侵犯更具有实际意义。
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