马蓉西北大学篮球队:专家论坛?要进一步提高狼疮性肾炎的研究水平

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狼疮性肾炎

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                                    叶任高  许韩师

   系统性红斑狼疮(SLE)是一种严重危害人群健康的常见疾病，在我国患病率高近达0.1%，男∶女约1∶8。SLE可累及全身各器官，其中最常受累的是肾脏，即狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)。如作肾组织活检，则几乎百分之百的患者有肾脏损害的病理改变。LN在确诊后，约有20%的患者于10年内发展至肾衰，可见其后果非常严重。近三十多年来，虽然LN的研究取得了很大的进展，但至今对这一多因素、错综复杂的发病机制仍未完全明了，从而影响了该病的治疗进展。目前，国内对LN的研究还重视不够，研究水平尚有待进一步提高。这里结合我们的经验，从发病机制、治疗和中西医结合三方面就如何提高LN的研究水平谈一些看法，希望起到抛砖引玉的作用。
　　虽然SLE的发病机制错综复杂，但目前已公认LN是一种免疫复合物介导性肾炎。Mohan等认为，LN的发病至少包括下列四个环节：(1)抗DNA抗体和免疫复合物诱导肾小球损伤；(2)B细胞产生具有致病作用的抗DNA抗体；(3)辅助T细胞(T_H)参与激活B细胞；(4)体内核小体增多或出现异常的核小体。近年研究表明，LN的B细胞呈内源性多克隆激活，其原因至今仍未完全弄清，可能与下列因素有关：(1)某些细胞因子增多：我们研究发现，LN患者血清IL-6及外周血淋巴细胞IL-6含量、IL-6mRNA表达均显著增高，提示LN患者体内存在IL-6的内源性过度表达。国内外亦有人发现，与B细胞增殖活化密切相关的其它细胞因子如IL-4、IL-10等在LN中表达亦增高。但这些细胞因子在LN内源性过度表达的原因及其细胞内调控机制如何，目前尚不清楚。(2)T_H细胞的作用：可能由于T细胞的耐受性发生普遍性或选择性丧失，或者T_H1/T_H2比例失衡(T_H1相对增多)，致使T_H细胞被激活而产生致病性T细胞，促进B细胞活化并选择性地分泌抗DNA抗体。但T细胞耐受性丧失的原因仍不甚了解，可能与遗传等因素有关。(3)可能与B细胞本身免疫耐受性下降、关键信号分子的缺陷有关。
　　细胞因子与LN的关系是目前国内外肾脏病领域研究的重要课题之一。我们近年研究发现，LN的活动性与患者血清中可溶性IL-2受体增高及免疫球蛋白自由轻链的改变有关。LN患者血清中DNA、抗DNA复合物可刺激体外培养的肾小球系膜细胞增殖，并促进系膜细胞分泌IL-6 。晚近，利用分子杂交技术证实，LN患者肾小球、肾间质细胞中IL-6的异常表达和产生与LN患者肾小球系膜扩张及尿蛋白排泄量成正相关。此外，其它多种细胞因子如IL-1、IL-4、TNF、ICAM-1、IFN等在LN中表达均增高。上述研究提示，LN存在多种细胞因子的异常表达，细胞因子参与了LN的发病，但这些细胞因子确切的分子病理学意义及其在LN发病中的地位仍有待进一步阐明。
　　近年来，核小体的致病作用愈来愈引起人们的重视。越来越多的证据表明，DNA并非是引起LN的免疫原，而由组蛋白和DNA组成的核小体很可能是LN发病中最重要的自身抗原，启动最终的自身免疫反应。核小体还可多克隆激活B细胞，与由B细胞合成的抗组蛋白/DNA抗体形成循环免疫复合物沉积于肾小球而诱发肾炎。另外，游离的核小体特别是带正电荷的组蛋白还可直接和肾小球基底膜结合，再与循环中抗组蛋白/DNA抗体结合形成原位复合物而致病。但狼疮患者外周循环中增多的核小体或出现的异常核小体从何而来，目前尚未清楚。已有证据表明，LN患者体内核小体水平的增高可能与患者体内淋巴细胞的凋亡异常有关。
　　细胞凋亡理论的引入为LN的发病机制研究开拓了一个新的领域。细胞凋亡又称程序性细胞死亡，是机体在生长、发育及维持内部平衡过程中发生的正常细胞的生理性死亡现象。正常情况下，成熟的自身免疫性T细胞在外周与自身抗原相遇后，与位于细胞表面的Fas-Fas L相互作用启动细胞凋亡过程而导致自身反应性T细胞死亡。同样，正常B细胞在暴露于自身抗原时成为表面携带脱敏免疫球蛋白受体的“无活性B细胞”，而与具有抗原特异性CD4⁺T细胞相遇后经由Fas介导的凋亡而被清除。现已证实，MRL/lpr/lpr小鼠存在Fas受体(FasR)的基因位点突变，给lpr小鼠转入正常Fas基因后即不发生肾炎改变。在小鼠，Fas抗原的缺失使B细胞与T细胞相互作用后不但不被清除，反而被激活而增殖并合成大量高亲和力的抗体而致病。可见，Fas在狼疮鼠的发病中具有重要的作用，但至今未发现人类Fas表达或功能存在异常。近期研究证实，bcl-2过度表达的转基因小鼠，可产生免疫复合物性LN；LN患者外周血淋巴细胞bcl-2表达也增高。新鲜分离的LN患者外周血淋巴细胞的凋亡率亦显著升高。已有越来越多的文献表明，LN体内淋巴细胞凋亡增多可能是核小体过度释放的主要原因。据此，我们推测，在SLE 患者可能存在各种类型细胞凋亡增多，导致核小体等核抗原过度释放，刺激体内免疫系统，激活淋巴细胞，而被激活的T、B淋巴细胞由于可能存在激活诱导死亡(AICD)途径异常，凋亡减少，从而使体内处于过度活化状态的T、B细胞数目明显增多，产生各种自身抗体，引起SLE的发病。此外，有学者从另外一个角度即凋亡产物清除方面研究发现，LN患者存在自身抗体可能是由于其巨噬细胞吞噬凋亡细胞产物的能力下降所致。以上研究表明，细胞凋亡与LN的发病密切相关。今后的工作一方面要进一步证实在人类LN中是否存在Fas-Fas L基因源性的异常，另一方面要确定促进细胞凋亡的有关因素和弄清清除凋亡产物的具体机制。
　　从上面论述可看出，LN的发病机制极其复杂，要完全弄清楚这一多因素、多方面的复杂机理还有很多问题等待我们去解决，相信对这些问题的进一步研究有可能发现新的诊断方法和特异性治疗方法。
　　近年来的治疗有所进展，而及早治疗是改善本病预后的关键。治疗LN的传统药物是激素，但近年的临床实践表明，用细胞毒药物治疗为主的联合用药较单纯用激素治疗者疗效要好得多。细胞毒药物可稳定肾功能，改善LN的预后，在LN的治疗上占有重要的地位。我们借鉴国外的经验，并结合国人体质的实际情况，于1989年起采用改良的CTX冲击疗法治疗LN。其具体方案为：在激素常规治疗的首始阶段即用CTX 8～12mg/kg，加入生理盐水中缓慢静脉滴注，时间不少于1小时，连续应用2天，以后每2周重复应用，累计总剂量≤150mg/kg，若无活动则每隔3个月连续冲击2天，直至冲击治疗后稳定1～2年，可考虑停止CTX冲击治疗。一旦又出现活动表现，可予再次冲击。根据我们研究结果，所有LN患者，如果有狼疮活动表现，应用上述CTX冲击治疗，均可获得满意的疗效，特别是高度活动者更为适宜。国内亦有一些文献报道此方案有一定的优点。尽管我们初步积累了CTX冲击治疗的一些经验，但CTX的适应证，用量和疗程等问题，目前仍有争论，国内尚缺乏多中心、前瞻性、随机分组的大样本研究，我们必须加强这方面的工作。环孢素用于治疗LN是近几年才开始的，初步结果令人鼓舞，国外文献对此报道较多，国内较少见，可能与该药价格昂贵有关。国内在这方面的研究亦有待加强。
　　LN发生尿毒症，并不单纯是由于病理学上的改变，而有时可能是由于功能性异常如肾组织供血减少造成的，若给予积极的治疗，有可能使功能性异常恢复，从而使病情迅速地好转，避免进展至肾小球硬化等不可逆的病变。据此，我们认为在下列情况下应予积极的治疗：(1)患者短期内进展至肾功能衰竭者；(2)影像学显示肾脏仍未缩小者；(3)LN病史未超过2年者；(4)LN在透析中有活动表现者。我们曾对17例这样的患者，先用透析疗法解除尿毒症症状后，予以标准激素疗程，同时用CTX 0.2g溶于10ml生理盐水中，隔日静脉注射，累积总量＜150mg/kg，再配合中药治疗，待患者肾功能有所改善后，逐渐减少透析次数、直至停止透析，其中16例脱离透析，10例恢复正常工作。经过这样的治疗，往往能使部分患者的肾功能逆转。但临床上并不是每个医生都能意识到这一点，致使一些患者丧失了治疗的良机。
　　中医药是我国的一大优势，近十几年来，我们开展中西医结合治疗LN的研究，取得了一些成果，积累了一些经验。我们曾报告将本病分为热毒炽盛(相当于急性发作期)、肝肾阴虚(相对缓解期)、气阴两虚(长期、标准的治疗后，疾病基本不活动)、脾肾阳虚(呈肾病综合征表现者)，进行辨证治疗，且每方加用活血化瘀药物，如益母草、丹参、赤芍等。其次，我们在CTX冲击期间配合使用中药“狼疮方”(自拟经验方)，以减轻西药的副作用，亦取得了较好的疗效。临床研究结果初步显示，中西医结合治疗确能增加疗效和减少西药的毒副作用，这是一个很有意义的课题，目前国内仅有少量有关中西医结合治疗LN的报告，且研究的深度和广度都嫌不足，需要进一步探讨。此外，国内一些中西医结合治疗LN的研究方法如前瞻性、随机分组研究方面有待加强，以便进一步提高疗效的可靠性。
　　中西医结合治疗LN虽然取得了一些成绩，但我们不能仅停留在临床病例的观察上，而应该利用当代先进科学技术特别是细胞分子生物学和现代免疫学技术，从更高的水平、更深的层次去探讨和揭示中西医结合治疗本病的机理。我们认为，今后一段时期内可从以下两方面来探讨中西医结合治疗LN的机理：(1)利用分子杂交等技术，研究中西医结合治疗LN时对某些免疫因子、细胞因子、多肽生长因子、原癌基因等蛋白和基因表达的影响，使中西医结合治疗LN机理从蛋白和基因水平两个层次得到进一步阐明。(2)利用细胞凋亡相关技术，研究中西医结合治疗LN对淋巴细胞、肾脏细胞等细胞凋亡及其相关基因的影响，从细胞生物学角度探讨其治疗机理。
　　我们从LN的发病机制、治疗和中西医结合三方面出发，阐述了当前LN研究的现状及存在问题，并结合我们自己的经验，就如何进一步提高狼疮性肾炎的研究水平简略谈了一些看法。我们相信，随着研究的不断深入，LN的发病机制最终将得到完全的阐明，LN将会得到彻底的治疗。

(收稿：1998-06-02)

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