第二章 乳房疾病

乳房疾病是外科的常见病、多发病，妇女患者占绝大多数。《妇科玉尺》说：“妇人之疾，关系最巨者则莫如乳。”可见前人对乳房疾病十分重视。

早在《黄帝内经》中就有关于乳房的经络和生理、病理等方面的记载。汉《中藏经》即载有乳癖病名。此后，历代文献均有所记载，如晋《肘后备急方》、《刘涓于鬼遗方》载有“乳痈”、“乳发”，隋《诸病源候论》载有“乳石痈”、“乳疽”、“乳漏”，宋《妇人大全良方》载有“乳岩”，明《外科理例》载有“乳衄”等，且对各种乳房疾病的病因、证候、治法多有论述。

[乳房解剖概述]

乳房位于胸前的第3肋骨和第6肋骨水平之间，胸大肌的浅面，由15—20个乳腺腺叶及富于脂肪组织的结缔组织所构成，成半球状，而每一腺叶分成许多腺小叶，腺小叶又由许多腺泡组成。乳腺小叶间隔以结缔组织，称乳房悬韧带，韧带外连于皮肤，内连于深筋膜。

乳腺每一腺叶有单独的腺管（乳管），呈放射状聚向乳头，并分别开口于乳头。乳头周围有色素沉着的圆形区，称为乳晕。

乳房有丰富的淋巴组织。乳房淋巴液的输出途径主要有：①大部分乳房淋巴液沿胸大肌侧缘淋巴管（主要是乳房外侧）流至腋下淋巴结（此处约有20—30个淋巴结），再到锁骨下淋巴结；但乳房上部淋巴液可不经过腋下淋巴结而直接流向锁骨下淋巴结；锁骨下淋巴结有许多淋巴管与锁骨上淋巴结相通；②乳房内侧淋巴液沿肋间隙淋巴管流至胸骨旁淋巴结（约有2—3个淋巴结，循着胸廓内动、静脉排列），继而流向锁骨上淋巴结；③左右两侧乳房皮下淋巴网互相沟通，还可导向对侧腋窝，甚至两侧腹股沟的淋巴结。④乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横隔和肝脏。

[乳房与脏腑经络的关系]

早在《黄帝内经》中就有关于乳房与经络关系的记载，如：“足阳明胃经，行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联；冲任二脉起于胸中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉挟脐上行，至胸中而散。”后世医家认为，男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。故乳房疾病与肝、胃二经及肾经、冲任二脉关系最为密切。

乳汁来源于脾胃水谷精微，因胃主纳谷，脾主运化，同居中央，属土味甘，故乳汁之味甘。脾胃气壮，则乳汁多而浓；血衰则少而淡。冲任为气血之海，上行为乳，下行为经，妇女哺乳期则经止。乳汁的分泌、控制和肝木之气有关，肝主疏泄，若肝气不舒，疏泄不利，即可发生乳房疾病。

[病因病机]

清·余听鸿《外证医案汇编》说：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”乳房疾病的发生，主要由于肝气郁结、胃热壅滞、冲任失调、肝肾不足、痰瘀凝结、乳汁蓄积或外邪侵袭等，影响乳房的正常生理功能而发生病变。

一般而言，感染性乳房疾病多由乳头破碎，感染毒邪；或嗜食厚味，脾胃积热；或情志不畅，肝气郁结，以致乳汁积滞，郁久化热，热盛肉腐而成。肿瘤性乳房疾病，则系忧思郁怒，脾胃受损，以致气郁痰凝，阻于乳络而成。

乳房疾病多由肝、胃二经受病。临床辨证要观察局部病变，又须详究全身症状，从而审症求因，辨证论治。现将辨证要点归纳于下。

一、肝胃蕴热由于情志内伤，肝气郁结，失于调达；饮食不节，胃经积热，气血凝滞，郁久化热，易致局部红肿热痛，酿脓如鸡啄剧痛；憎寒壮热，口干欲饮，全身酸痛，小便短赤，大便秘结；脉弦数或滑数，舌苔白厚或黄干等。如乳痈、乳发多与此有关。

二、肝气郁结由于忧思郁闷，肝失条达，脾失健运，痰浊内生，以致气滞痰凝，脉络不和，积聚成核，如桃李样，质坚，表面光滑，推之可动，肿块随喜怒而消长；心烦易怒，胸闷不适，月经不调，舌苔薄黄，脉弦滑等。如乳癖、乳核多与此有关。

三、肝肾不足由于后天失调，或先天不足，生育过多，以致肝肾亏损，冲任失调，精血不足，肝失濡养，易致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，气滞痰凝而成隐核。

其结块的生长与发展，常与发育、妊娠、月经等有关，胀痛常在经前加剧，经后痛减；并有头晕耳鸣，腰酸肢软，月经不调，舌苔薄，脉濡软无力等。如乳疬、乳癌、乳癖常与此有关。

四、阴虚痰凝由于肝肾阴亏，以致阴亏火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结于乳络，结块皮色不变，隐隐作痛。化脓迟缓；常伴有午后潮热，干咳颧红，形瘦食少，夜寐盗汗；舌质红，苔薄，脉细数等，如乳痨常与此有关。

[乳房的检查方法]

及时而正确地进行乳房检查，对早期发现乳癌有着重要意义。乳房的检查方法，主要是望诊和触诊，尤以触诊最为重要：

一、望诊

嘱患者端坐，解开上衣，将两侧乳房完全显露，以作详细比较。注意乳房体积的变化，有无增大或缩小；乳头的位置，有无内缩或抬高；乳房皮肤有无颜色改变，有无结节、凹陷或橘皮样改变，有无湿疹样病变等。

二、触诊

先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。将手指并拢平放乳房上轻轻按触，切勿用手指去抓捏，否则会将所抓捏的腺体组织错误地认为乳房肿块。以乳头为中心，将乳房分为四个象限，依次检查上内一上外一下内一下外。继之，检查乳晕区，注意有无血性液体自乳头溢出，最后按摸腋窝、锁骨下及锁骨工区域淋巴结。

触诊时应注意以下几个问题：①发现乳房内有肿块时，应注意肿块的位置、数目、大小、形态、边界、硬度、表面情况及活动度；②肿块是否与皮肤有粘连，可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤，以确定与皮肤有无粘连；③肿块与筋膜、胸肌是否已有粘连固定，先在不同方向检查肿块的活动度，然后让病人双手叉腰，使胸大肌收缩紧张，再检查其肿块的活动度，前后进行比较，以确定肿块与筋膜、胸肌有无粘连。

三、腋窝及锁骨下淋巴结检查法

按腋窝淋巴结的分布，有次序进行检查，检查者自前面用左手伸人病人右腋窝或用右手伸人左腋窝，然后让病人将上臂靠近胸壁，前臂松弛放在检查者的手臂上，让腋窝完全松弛，以便清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群的肿大淋巴结。最后站在病人的背后检查腋后淋巴结（肩胛下群）和锁骨上淋巴结。

四、X线检查

常用钼钯X线摄影术和干板静电摄影术。钼钯X线的穿透性较弱，故便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小的肿块，并能清晰地观察其形态和结构。良性肿瘤可见块影密度均匀，周围常有一透亮度较高的脂肪圈；恶性肿瘤的块影多不规则或呈分叶状，中心区密度较高。干板静电摄影具有“边缘增强效应”，大大增强了影象的对比性，使一些原来胶片分辨不清的组织也能分辨出来。良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影，四周透亮；恶性肿瘤则见肿块中心致密，边缘不整呈毛状，在肿块内部或其附近可见数量较多的砂粒样钙化点或长条形钙化带。

五、活体组织检查

乳房如有肿块，要警惕乳癌的可能，而组织学检查是目前确定肿块性质最可靠的方法。因此，当怀疑为恶性肿瘤时，应考虑做活体组织检查。

[治疗]

一、内治法：清·余听鸿认为，乳房疾病多以气滞血凝为基础，故治疗乳房疾病以理气通络为常用法则。现将乳房疾病常用治法略述如下：

（一）疏表清热法适用于乳痈初期，乳房结块疼痛，兼见恶寒发热、头痛、胸闷等。方如瓜蒌牛蒡汤、荆防败毒散。

（二）清热解毒法适用于感染性乳房疾病热毒征象明显者，乳房局部红肿高突，掀赤剧痛，兼见高热、口干欲饮、头痛、便秘等，方如黄连解毒汤、内疏黄连汤。

（三）托里透脓法适用于体质虚弱，脓成难溃，或溃后脓水清稀，淋漓不尽者，常见疮形平塌，漫肿不收，日久不溃，或溃后脓水淋漓难尽。方如托里消毒散、托里透脓散。

（四）解郁化痰法适用于因肝气郁结，疏泄失职，气机不利，运化失司，痰浊蕴结乳络，而发“乳中结核”类的乳房疾病。方如逍遥散、逍遥蒌贝散、香贝养荣汤合小金片。

（五）调理冲任法适用于青春期乳房病，或随经期前后症状加重之各类乳房病，或乳痛症，或乳头出现结块。方如二仙汤。

（六）补益扶正法适用于乳房病虚证、阴证，或阳证溃破久不收口者，如乳痈、乳疽、乳痨成漏、乳岩破溃。方如补中益气汤、归脾汤、人参养荣汤、右归饮、六味地黄丸等。

二、外治法

（一）敷贴感染性乳房疾病，阳证初起宜以清热解毒、活血消肿为主，用金黄散、玉露散、双柏散等以冷开水或醋调成稀糊状外敷，每日1—2次，或用金黄膏、玉器膏；阴证用回阳玉龙膏。溃后可用九一丹、八二丹药线引流。脓尽腐脱，用生肌膏、白玉膏等。

肿瘤性乳房疾病，宜温经和阳、化痰通络、消肿止痛，用阳和解凝膏掺红灵丹、桂麝散等。

（二）手术对感染性乳房疾病，脓肿形成者，应及时切开引流。肿瘤性乳房疾病，经用药物积极治疗无明显好转者，应疑为癌前期病变，以手术治疗为宜。对疑有恶变或恶性肿瘤者，应及早采取手术治疗。

[结语]

第一节 乳痈

乳痈是发生于乳房部的急性化脓性疾病。其临床特点为：乳房部结块、肿胀疼痛，伴有全身发热，溃后脓出稠厚。常发生于哺乳期妇女，尤以尚未满月的初产妇多见。《诸病源候论·妬乳候》云：“此由新产后，儿未能饮之，及饮不泄，或断儿乳，捻其乳汁不尽，皆令乳汁蓄积，与气血相搏，即壮热大渴引饮，牢强掣痛，手不得近也……”根据发病时期的不同，又有几种名称：发生于哺乳期者，称外吹乳痈；发生于怀孕期者，名内吹乳痈；在非哺乳期和非怀孕期发生者，名非哺乳期乳痈。本病相当于西医的急性乳腺炎。

[病因病机]

一、肝郁气滞乳头属足厥阴肝经，肝主疏泄，能调节乳汁的分泌。若情志内伤，肝气不舒，厥阴之气失于疏泄，使乳汁发生壅滞而结块；郁久化热，热胜肉腐则成脓。

二、胃热壅滞乳房属足阳明胃经，乳汁为气血所生化，产后恣食肥甘厚味而致阳明积热，胃热壅盛，导致气血凝滞，乳络阻塞而发生痈肿。

三、乳汁瘀滞乳头破损或凹陷，影响哺乳，致乳汁排出不畅，或乳汁多而婴儿不能吸空，造成余乳积存，致使乳络闭阻，乳汁瘀滞，日久败乳蓄积，化热而成痈肿。

[诊断]

多发于产后尚未满月的哺乳妇女，尤以乳头破碎或乳汁郁滞者多见。

郁乳期：病人感觉患侧乳房肿胀疼痛，并出现硬块（或无硬块），多在乳房外下象限，乳汁排出不畅；同时伴有发热、寒战、头痛骨楚、食欲不振等全身症状。经治疗后，若2—3日内寒热消退、肿消痛减，病将痊愈。

成脓期：上述症状加重，硬块逐渐增大，继而皮肤发红灼热，疼痛呈搏动性，有压痛，患侧腋窝淋巴结肿大，并有高热不退，此为化脓的征象。若硬块中央渐软，按之有波动感者，表明脓肿已熟。但深部脓肿波动感不明显，需进行穿刺才能确定。

溃脓期：自然破溃或切开排脓后，一般肿消痛减，寒热渐退，逐渐向愈。若脓流不畅，肿热不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳囊（腺叶），形成“传囊乳痈”，亦可形成败血症。若有乳汁从疮口溢出，久治不愈，则可形成乳漏。

辅助检查：血常规检查，白细胞总数高于10X10的9次方每L，中性粒细胞高于75％。

[鉴别诊断]

一、炎性乳癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房的l乃或1／Q以上，并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿胀有轻触痛，但患侧乳房多无明显肿块可触及，患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结，但全身的炎性反应较轻微。针吸细胞学病理检查可查到癌细胞。

二、浆细胞性乳腺炎多发于非哺乳期妇女，哺乳期也可发生。其肿块发于乳晕部，多伴乳头凹陷内缩，乳晕皮肤红肿，有瘙痒感或烧灼感，后期转为疼痛．乳头溢出红棕色、绿色或黑色液体，乳晕下区可扪及边缘不清的软结节，偶为硬结节。

[辨证论治]

一、内治法

（一）气滞热蕴乳房部肿胀疼痛，肿块或有或无，皮色不变或微红，乳汁排泄不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。

辨证分析：情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤微红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、舌红苔薄黄；弦脉属肝，数脉主热。

治法：疏肝清胃，通乳消肿。

方药：瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁壅滞太甚者，加王不留行、路路通、漏芦通乳；产妇断乳后乳汁壅滞者，加生山楂、生麦芽回乳；产后恶露未尽者，加归尾、川芎、益母草祛瘀；乳房肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等活血祛瘀；大便秘结者，加生大黄、火麻仁通便。

（二）热毒炽盛肿块逐渐增大，皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，肿块中央渐软，有应指感；可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。

辨证分析：肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红、苔黄、脉数均为热象。

治法：清热解毒，托毒透脓。

方药：透脓散加味。热甚者，加生石膏、知母、金银花、蒲公英清热解毒。

（三）正虚邪恋溃破后乳房肿痛减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢，或乳汁从疮口溢出形成乳漏；面色少华，全身乏力，头晕目眩，或低热不退，食欲不振；舌淡，苔薄，脉弱无力。

辨证分析：脓成破溃后，脓毒尽泄，肿痛消减；但若素体本虚，溃后脓毒虽泄，气血俱虚，故收口缓慢；气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩；舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象。

治法：益气和营托毒。

方药：托里消毒散加减。

二、外治法

（一）郁乳期用金黄散或玉露散以冷开水或醋调敷；或用金黄膏或玉露膏敷贴；或用鲜野菊花、鲜蒲公英、鲜地丁草、仙人掌（去刺）等洗净捣烂外敷；或用20％芒硝溶液湿敷；或用大黄、芒硝各等份研末，适量凡士林调敷。

（二）成脓期局部按之有波动感或经穿刺抽脓抽得脓液者，应及时切开引流。一般采用与乳头方向呈放射状的切口，切口位置选择脓肿稍低的部位，切口长度与脓腔基底的大小基本一致，使引流通畅不致袋脓，但需避免手术损伤乳络形成乳漏。而乳晕部的浅表脓肿、乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，则可在乳晕边缘或乳房周边作弧形切口。若脓腔较大者，必要时可在脓腔最低部位作对口引流。脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓。

（三）溃后期切开排脓后用八二丹、九一丹药线或凡士林纱条引流，外敷金黄散或金黄膏；脓尽改用生肌散收口，外用红油膏或生肌玉红膏盖贴；若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致潴留；如有乳汁从疮口溢出，则可在患侧用垫棉法束紧，排出乳汁，促进愈合；若成传囊乳痈者，则在肿块按之应指处另作一切口；若形成乳房部窦道者，可用五五丹药捻，插入窦道至脓腔深处，以腐蚀管壁，至脓液减少后用九一丹药线，脓净则改用生肌散纨条，直至愈合。

[其他疗法]

一、按摩乳痈初起，局部肿痛，瘀乳明显者，可行乳房按摩．先做热敷，再在患侧乳房涂上少许润滑油，先轻揪乳头数次，然后一手掌托起患乳，另一手手指并拢由乳房基底边缘向乳头方向轻轻推按，将郁滞的乳汁逐步挤出。

二、针灸取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞穴，用针刺泻法，留针15—30分钟，每日1次。

[预防与调摄]

1．妊娠5个月后，经常用温热水或75％酒精擦洗乳头；孕妇有乳头内陷者，应经常挤捏提拉矫正，可用小酒杯叩吸。

2．应指导产妇合理哺乳，养成定时哺乳的习惯，保持乳汁排出通畅；乳汁过多时，可用吸乳器将乳汁吸尽排空，以防淤乳。

3．保持乳头清洁，如有乳头皲裂、擦伤应及时治疗。

4．注意婴儿口腔清洁，不可让婴儿口含乳头睡觉。

5．乳母应保持精神舒畅，避免情绪过度激动，断乳时应逐渐减少哺乳次数，然后再行断乳。

[结语]

第二节 乳发

乳发是以乳房红肿痛热，溃后大片皮肉腐烂坏死，甚至热毒内攻为主要表现的急性化脓性疾病。《外科启玄·乳痈》云：“乳肿最大者名曰乳发。”《医宗金鉴》云：“此证发于乳房，锨赤肿痛，其势更大如痈，皮肉尽腐，由胃腑湿火凝结而成。”好发于哺乳期妇女。相当于西医的乳房蜂窝组织炎和乳房坏死性蜂窝组织炎。

[病因病机]

产后劳伤精血，百脉空虚，腠理不固，湿热火毒之邪乘虚外侵乳房皮肉；或情志内伤，气郁化火，或平素过食膏粱厚味，产后饮食不节，脾胃湿热内生，肝胃二经湿热结滞乳房肌肤之间，热胜肉腐而成。乳痈火毒炽盛者也可并发本病。

[诊断]

多发于哺乳期妇女。发病迅速，病程阶段不能截然分开。

初起：乳房部皮肤掀红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，肿势迅即扩大，患侧腋窝淋巴结肿痛。伴有形寒壮热，骨节酸楚，不思饮食，大便干结等全身症状。

成脓：2—3日后患处皮肤湿烂，继而发黑溃腐，或中软不溃，疼痛更剧，伴壮热口渴，便秘。

溃后：一般治疗适当，身热渐退，腐肉渐脱，肿痛消退，新肉生长，约月余可愈。若湿热毒邪传囊，乳络损伤，则转为乳漏，迟迟难以收口。若正虚邪盛，毒邪内攻，可有高热、神昏谵语、烦躁不安等症。

辅助检查：血白细胞总数可高达30X109几，中性粒细胞在80％以上。

[鉴别诊断]

乳痈好发于尚未满月的哺乳期妇女。发病相对较缓，病程阶段清楚。初起乳房局部肿胀疼痛，或有结块，但皮色不红不热，或微红微热，无皮肤湿烂发黑溃腐，病变部位较深，常形成脓肿。可并发乳发。

[辨证论治]

一、内治法

（一）热毒蕴结发病迅速，乳房皮肤掀红、漫肿、疼痛难忍，毛孔深陷；伴形寒发热，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉数。

辨证分析热毒外侵，肝胃二经湿热与外邪相互搏结，蕴结于乳房肌肤，致局部经络阻滞，故乳房皮肤掀红漫肿，疼痛难忍；正盛邪实，正邪相搏，故形寒发热；热毒蕴结，内伤津液，故便秘溲赤；舌红、苔黄、脉数均为湿热之象。

治法：清热解毒。

方药：黄连解毒汤加减。高热者，加生石膏、知母以清热解毒；便秘者，加生大黄、芒硝以泻下通腑。

（二）火毒炽盛乳房皮肤湿烂，继而发黑溃腐，疼痛加剧；壮热不退，口渴，便秘；舌红，苔黄燥，脉数。

辨证分析：火毒炽盛，故壮热不退，口渴；热盛则肉腐，故乳房皮肤发黑溃腐；火毒炽盛，局部气血壅滞，不通则痛，故疼痛剧烈；舌红、苔黄燥、脉数为热盛之象。

治法：泻火解毒。

方药：龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减。若火毒内攻，症见高热神昏者，加用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。

（三）正虚邪恋身热渐退，腐肉渐脱，肿痛消退，新肉不鲜，生长缓慢；神疲乏力，面色少华；舌淡，苔薄，脉濡细。

辨证分析：热毒炽盛日久，损伤气血，气血虚弱，营养不良，故新肉不鲜，生长缓慢；气血受损，故神疲乏力，面色少华；舌淡、脉濡细均为虚象。

治法：调理气血，兼清余邪。

方药：四妙汤加味。

二、外治法

未溃烂时，用玉露膏外敷，或如意金黄散醋调外敷；皮肉腐烂者，用黄柏溶液湿敷，或七三丹玉露膏盖贴；腐肉脱尽，用生肌散、红油膏盖贴。若局部腐黑不溃，按之中软有波动感者，可作放射状切口切开排脓，术后用七三丹药捻引流，玉露膏盖贴。若成乳漏者，按乳漏外治法治疗。

[预防与调摄]

1．哺乳期注意乳房卫生，经常用温开水清洗乳头，保持乳头清洁。

2．如有乳房外伤、乳头破碎、乳房及其他部位化脓性感染时，应及时治疗。

[结语]

第三节 乳痨

乳痨是以乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢为主要表现的结核性疾病。纱》科理例·乳痈》云：“乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。”《外科大成·乳痨》云：“乳房结核初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而实相通，外见阴虚等症。”

本病临床较少见，多发生在20—40岁妇女，以妊娠期和哺乳期发病率较高。相当于西医的乳房结核。

[病因病机]

多由素体肺肾阴虚，阴虚火旺，灼津为痰，痰火凝结而成；或由情志内伤，肝郁化火，耗伤阴液，痰凝气郁而成；或由肺痨、瘰疬、肾痨等病继发。

[诊断]

患者多原有结核病史，常为20—40岁已婚并曾生育的妇女。病程进展缓慢。

初起：乳房部一个或数个结节状肿块，大小不等，边界不清，硬而不坚，肤色如常，压痛不明显。

成脓：肿块逐渐增大，相互融合，与皮肤粘连，推之不动，压痛或隐隐作痛，皮色微红微肿，成脓较迟，常需数日之久。若肿块软化，则已形成寒性脓肿，多位于一侧乳房部偏上方。患侧腋窝淋巴结肿大。有时，肿块不软化，而发生纤维组织增生，引起病变乳房部的硬化，使乳房严重变形或乳头内陷。伴有潮热盗汗，形瘦食少，神疲乏力等症。

溃后：脓肿溃破后发生一个或数个窦道或溃疡，排出混有豆腐渣样碎屑的稀薄脓液，腐肉不脱，极难收口，或形成疮口日久难敛，或形成乳漏，局部有潜在性空腔或窦道。伴低热，盗汗，食欲不振等症。

辅助检查：活动期血沉加快，混合感染时白细胞总数及中性粒细胞升高。结核菌素试验活动期为强阳性。脓液涂片检查无脓细胞，有时可发现结核杆菌。胸部X线摄片有时可发现有结核性肋骨骨体炎存在，或肺部有显著的结核病灶。钼钯＼线摄片可见多发性边界不清的结节状阴影，或单发性结节阴影，周围有钙化灶。必要时取活体组织病理切片检查。

[鉴别诊断]

乳岩多发于40—60岁的妇女，肿块多为单发，质地坚硬，表面高低不平，病情发展迅速，晚期患部皮肤呈典型橘皮样改变，肿块溃破后呈菜花样，时流血水，其味恶臭，同侧腋窝淋巴结肿大坚硬。

[辨证论治]

一、内治法

（一）气滞痰凝多见于初起阶段。乳房肿块，形如梅李，推之不移动，硬而不坚，不红不热，不痛或微痛，以后逐渐与皮肤粘连；伴心情不畅，胸闷胁胀：舌淡红，苔薄腻，脉弦。

辨证分析：体质素虚，肺肾阴虚，阴虚则火旺，火灼津为痰，痰火凝结，更兼肝气郁结，气滞痰凝，阻于乳络，而致乳房肿块质硬；肝气郁结，故心情不畅，胸闷胁胀；苔腻、脉滑为气郁痰凝之象。

治法：疏肝理气，化痰散结。

方药：开郁散合消瘰丸加减。

（二）正虚邪恋多见于成脓或溃后。乳房肿块增大变软，皮色微红微肿，压痛或隐隐作痛，久则可有乳头溢脓溢血；舌红，苔黄，脉数。

辨证分析：发病后失于治疗或治疗不当，正气渐虚，痰热之邪未能清除，故乳房肿块增大；热盛肉腐，肉腐为脓，故肿块变软，皮色微红微肿；病变蔓延至乳络，故乳头溢血溢脓；舌红、苔黄、脉数为有热之象。

治法：扶正托里透脓。

方药：托里消毒散加减。

（三）阴虚火旺多见于后期。溃后脓出稀薄，有败絮状物，疮口日久难敛，形成慢性溃疡或窦道；伴潮热盗汗，颧红形瘦，食欲减退；舌红，少苔，脉细数。

辨证分析：病程日久，以致耗伤气血，阴虚更甚，皮肉不得气血之濡养，故疮口日久难愈，脓水清稀；阴虚而虚火上炎，故见潮热盗汗、颧红、形瘦等症；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

治法：养阴清热。

方药：六味地黄汤合清骨散加减。

二、外治法

（一）初起用阳和解凝膏或回阳玉龙膏掺桂麝散敷贴。．

（二）成脓乳痨合并感染，肿块波动明显时，宜切开排脓。

（三）溃后切开排脓后或溃后疮口有腐肉，可用红油膏掺五五丹或七三丹盖贴；腐脱新生，可用生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏等外敷；已形成窦道，可用红升丹或白降丹药捻插入，外盖红油膏，脓尽改用生肌散纱条或生肌玉红膏。

[其他疗法]

一、单方成药可兼服小金丹、芩部丹以提高疗效。

二、抗痨治疗按{全国结核病统一化疗方案》实施。初治病人可用链霉素0．75g肌注，每日1次；异烟肼0．3g，利福平0．45g，吡嗪酰胺1．5G，口服，每日1次。治疗2个月，再用异烟肼0．3g，利福平0．45g，口服，每日1次，或每周3次，连服4个月。

[预防与调摄]

1．积极治疗原发结核病灶。

2．保持心情舒畅，情绪稳定。

3．加强营养，忌食辛辣刺激性食物。

4、坚持用药，按医嘱完成疗程。

[结语]

第四节 乳核

乳核是以乳中结核，状如鸡卵，表面光滑，边界清楚，推之能移，不痛，与月经周期无关为主要表现的肿瘤性疾病。好发于20—25岁的青年妇女。相当于西医的乳腺纤维腺瘤。

[病因病机]

由于恼怒伤肝，优思伤脾，导致肝脾两伤，气机阻滞，水湿失运，痰浊内生；或因冲任失调，痰瘀互结于乳房而成。

[诊断]

多见于20—30岁的青年妇女。乳房内出现肿块，常为单发性，或多个在单侧或双侧乳房内出现，乳房各个象限均可发生，而以外上象限较多见。肿块形似丸卵，大小不等，小如黄豆，大如禽蛋，皮色不变，质地坚实，表面光滑，活动度好，边界清楚，与皮肤无粘连，肿块一般无疼痛，少数可有轻微刺痛或胀痛，但与月经无关。肿块一般生长缓慢，可能数年不变，不会溃破。若在妊娠期迅速增大，应考虑恶变的可能。

辅助检查：钼钯乳房摄片可见圆形或卵圆形致密肿块阴影，边缘清楚，有时肿块周围可见一薄层透亮晕，偶见规整粗大的钙化点。B型超声波检查显示肿块均为实质性，边界清楚。

[鉴别诊断]

一、乳岩多见于40—60岁的妇女。乳房肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，活动度差，常与皮肤粘连，患侧腋窝淋巴结肿大。

二、乳癖多为双侧乳房内发生多个大小不等的条索状、块片状或颗粒状肿块，与皮肤及深部组织无粘连，边界不清，质硬不坚，多伴有乳房胀痛，常与月经周期有关。

[辨证论治]

一、内治法

肝郁痰凝乳房肿块形似丸卵，质地坚实，皮色不变，表面光滑，推之活动，压之不痛；可伴有乳房不适，烦闷急躁，或月经不调；舌淡红，苔薄白，脉弦。

辨证分析：情志内伤，肝气郁结，脾失健运，气滞痰凝，互结乳络，形成乳房肿块；痰瘀凝结，故肿块质地坚实；肝气郁结，故烦闷急躁，脉弦；冲任失调，故月经不凋。

治法：疏肝理气，化痰散结。

方药：逍遥散加减。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴患部。

[其他疗法]

手术疗法不论乳核大小，凡服中药3月无效者，都应及时手术。若术前怀疑肿块有恶变者，在手术切除肿块后行快速冰冻切片，确为恶变者即行乳腺切除术或乳癌根治术。

[预防与调摄]

1．保持心情舒畅，避免忧虑恼怒。

2．乳罩佩戴不宜过紧。

3．多发性乳核患者术后可配服中药治疗，减少复发。

[结语]

第五节 乳癖

乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块，疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织的良性增生性疾病。《疡科心得集，辨乳癖乳痰乳岩论》云：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。”好发于30—50岁妇女，约占全部乳腺疾病的75％，是临床上最常见的乳房疾病。本病有一定的癌变危险。相当于西医的乳腺囊性增生症。

[病因病机]

由于情志不遂，或受到精神刺激，导致肝气郁结，气机阻滞，思虑伤脾，脾失健运，痰浊内生，肝郁痰凝，气血瘀滞，阻于乳络而发；或因冲任失调，上则乳房痰浊凝结而发病，下则经水逆乱而月经失调。

[诊断]

多见于青中年妇女，常伴有月经失调、流产史。常同时或相继在两侧乳房内发生多今大小不一的肿块，其形态不规则，或圆或扁，质韧，分散于整个乳房，或局限在乳房的一处。

肿块与周围组织分界不清，与皮肤和陶肌筋膜无粘连，推之移动，腋下淋巴结不肿大。常感乳房胀痛，在月经前3—4天更甚，经后痛减或消失。有时乳头溢出黄绿色、棕色或血性液体。本病病程较长，常达数年，肿块的生长和发展多为间歇性，常在经前加剧，也可出现一段较长时间的缓解。

辅助检查：B型超声波可显示乳腺增生部位不均匀的妖回声区，以及无回声的囊肿。X线造影示各级乳管失去正常树枝样结构，管网大小不均、紊乱和异位，大乳管有囊状扩张，但无充盈缺损。乳头溢液者取分泌物作涂片检查，可帮助排除癌变的可能。对疑为癌变的肿块应取活体组织做病理切片检查。

[鉴别诊断]

一、乳核多见于青年妇女，肿块表面光滑，边缘清楚，质地坚韧，活动度好，常发生于单侧乳房，一般无胀痛感觉。

二、乳岩多发生于40—60岁中老年妇女，病程较短，起病快，肿块质地坚硬如石，表面凹凸不平，边缘不清，活动度差，早期五压痛和自觉痛。主要靠做活体组织病理切片进行鉴别。

[辨证施治]

一、内治法

（一）肝郁痰凝多见于青壮年妇女。乳房胀痛或刺痛，乳房肿块随喜怒消长；伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦；舌质淡红，苔薄白，脉弦和细涩。

辨证分析：情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰浊内生，气血瘀滞，肝郁痰凝瘀血阻于乳络，故致乳房肿块，伴疼痛；肝郁不舒，故胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦；弦脉主肝病，细涩为脾虚痰瘀郁阻之象。

治法：；疏肝解郁，化痰散结。

方药：逍遥蒌贝散加减。

（二）冲任失调多见于中年妇女。乳房肿块或胀痛，经前加重，经后缓减；伴腰酸乏力，神疲倦怠，头晕，月经先后失调，量少色淡，甚或经闭；舌淡，苔白，脉沉细。

辨证分析：冲任失调，上则乳房痰浊凝结，故乳房肿块伴胀痛；下则经水逆乱，故月经周期紊乱，量少色淡，甚或闭经；脾失健运，气血亏虚，故神疲乏力，头晕；；冲为血海，隶属肝肾，冲任失调，肝气不舒，故经前加重，经水一行，肝气得舒，?故经后缓减；肝肾不足，故腰酸乏力；舌淡、脉沉细为冲任失调之象。

治法：调摄冲任。

方药：加味二仙汤加减。

二、外治法

阳和解凝膏加黑退消外贴，7日换一次。

[其他疗法]

手术病灶局限于乳房一部分，月经后仍有明显肿块者可手术治疗。如病人有乳癌家族史，或活体组织切片检查发现上皮细胞增生显著者，应施行单纯乳房切除术；如切片发现有恶变，应按乳癌处理。

[预防与调摄]

1．调情志，保持心情舒畅。

2．及时治疗月经不调。

3．3个月复查1次，特别是未排除乳癌可能的病人，应进行多次短期随诊，并做耐心细致的解释工作。

[结语]

第六节 乳疬

乳疬是以男性、儿童单侧或双侧乳晕部发生扁圆形肿块，触之疼痛为主要表现的乳房异常发育症。分为男性乳房发育异常和儿童乳房发育异常两大类，前者见于中、老年男性，多为继发性；后者见于10岁左右儿童，多为原发性。

[病因病机]

乳头属肝，男子乳房属肾，故奉病与肝肾有关。多因情志不畅，肝气郁结，气郁化火，炼液成痰，痰气互结，脉络失和而成；或先天肾气不足，后天肝肾亏虚，冲任失调，肝失所养，气滞痰凝而成。

[诊断]

一侧或双侧乳晕部出现扁圆形肿块，质地中等或稍硬，边缘清楚，或单侧乳房明显增大，或双侧乳房呈对称性或不对称性增大，大小不一，状如发育期的少女乳房。多伴有乳房胀痛和轻度压痛。还可伴有其他女性特征，如声音变尖，缺少胡须，阴毛呈女性分布。肝脏功能损害严重、前列腺疾病、睾丸疾病的患者，亦易并发本病。

[辨证论治]

一、内治法

（一）肝气郁结乳晕肿块胀痛，触之疼痛；伴性情急躁，遇事易怒，胸闷胀痛；舌质偏红，·舌苔薄白，脉弦。

辨证分析：肝气郁结，气郁化火，炼液成痰，痰气互结，故乳晕肿块，胀痛；肝郁不舒，故性情急躁，遇事易怒，胸闷胀痛；脉弦主肝郁，舌红为气郁化火之征。

治法：疏肝理气，化痰散结。

方药：逍遥散合二陈汤加减。

（二）肾气亏虚多见于中老年人。乳房肥大，乳中结核，乳房微痛。肾阳虚者，伴面色咣白，腰腿酸软，精神不振，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉弱；偏于肾阴虚者，伴面色晦暗，心烦失眠，腰膝酸软，舌红，苔少，脉弦细。

辨证分析：肾气不足，冲任失调，肝失所养，气滞痰凝，结于乳络，故乳房肥大，乳中结核，乳房疼痛；肾阳不足，阳虚生寒，故形寒肢冷；面色光白、脉沉弱为肾阳虚之象；肾阴亏虚，不能上济心火，故心烦失眠；病在肾故腰膝酸软，面色晦暗；舌红、苔少、脉弦细为肝肾阴虚之象。

治法：补益肝肾，化痰软坚。

方药：六味地黄汤加减。肾阳虚者，宜温阳化痰，方用右归丸加减；偏肾阴虚者，宜滋阴化痰，方用左归丸加减。

二、外治法

参照乳癖。

[预防与调摄]

1．积极治疗原发病，因肿瘤引起者应行肿瘤切除；因药物引起者应停用有关药物：因肝病引起者应用护肝药物。

2．调情志，保持心情舒畅。

[结语]

第七节 乳漏

乳漏是以疮口脓水淋漓，久不收口而成管道为主要表现的乳房部的漏管。《外科真诠》云：“乳漏乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从乳流出。”本病是乳房感染性疾病的后遗症。常发生于乳房和乳晕两个部位，以前者多见，预后较好；后者常见于未婚妇女，病程较长。相当于西医的乳房瘘管和窦道。

[病因病机]

由于乳痈、乳发失治，脓出不畅；或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳；或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈，形成乳房部漏管。由于乳头内缩凹陷，感染毒邪，或粉瘤化脓．疮口久不愈合而形成乳晕部漏管。

[诊断]

一、乳房部漏管发病前有乳痈、乳发、乳痨病史，疮口经久不愈，常流出乳汁或脓血，疮面肉芽不鲜，周围皮肤潮湿浸淫。乳痨溃破成瘘者，疮口多凹陷，周围皮肤紫暗，脓水清稀或夹有败絮样物质。

二、乳晕部漏管多发于非哺乳期的20—40岁的妇女，亦可偶见于男子，常伴有乳头内缩，并在乳头旁（乳晕部）有黄豆大小结块，质软不坚，不痛不痒，不易发现。发作时结块增大，疼痛，色红，约7—10天成脓，夹有豆渣状灰白色粉质，往往不收口，或愈后在乳窍中仍有粉质外溢，反复发作，难以痊愈。

[辨证论治]

一、内治法

（一）毒邪未尽乳房或乳晕部漏管，脓出不畅，疮口经久不愈，常流乳汁或脓血，疮周皮色紫暗；可伴潮热盗汗；舌质红，脉细数。

辨证分析：乳痈、乳发失治，脓出不畅，毒邪滞留，甚或旁窜，以致疮口常流乳汁或脓血；而脓液和乳汁均为气血所化，长期流脓溢乳，耗伤气血，正虚毒恋，血脉瘀滞，形成慢性漏管，疮周皮色紫暗；潮热、盗汗、舌质红、脉细数均为阴虚热毒未尽之象。

治法：清热解毒，

方药：五味消毒饮加减。若系乳痨溃后阴虚者，治宜养阴清热，用六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。

（二）气血两虚创面肉芽不鲜，时流脓血乳汁，久不收口；伴有纳食不佳，体倦乏力，少气懒言；舌质淡苔薄白，脉沉细。

辨证分析：毒邪留滞，疮口常流脓血或乳汁，耗伤气血，气血两虚，故创面肉芽不鲜，久不收口，并伴纳食不佳，体倦乏力，少气懒言。舌淡、苔薄白、脉沉细为气血两虚之象。

治法：调补气血，养阴清热。

方药：托里消毒饮加减。

二、外治法

（一）敷贴法适用于乳房部漏。先用提脓去腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏，脓尽改用生肌散、生肌玉红膏，均用厚棉垫加压。无效时改用扩创。

（二）手术疗法适用于浅层皮下漏，亦可用于乳晕部漏。先把球头细银质探针制成弯形，自乳晕部外口探人，由乳头穿出。探查时动作轻柔，以免造成假道，然后沿探针将漏管（包括乳头）全部切开，修剪切口两侧创缘，使其略呈蝶状，并检查漏管有五分支，如有则需一并切开，术后用八二丹纱条填塞伤口，外敷红油膏。若手术时乳晕部外口已成假性愈合，可在该处作一小切口，再用探针从切口探人从乳头穿出，挤压乳晕部可挤出灰白色脂状物，自乳孔排出，再以探针从该孔探人，从乳晕部假性愈合处穿出，然后按前述方法切开漏管。术后用七三丹油纱条填塞伤口，肉芽新鲜后改用生肌药物。

（三）挂线疗法适用于乳晕部乳漏（具体操作参照总论外治法中“挂线法”）。但乳晕部漏管，其管道通向乳窍，须将球头探针弄成弯形，方能自溃疡口探人，由乳窍穿出。

[预防与调摄]

1．积极治疗乳痈、乳发、乳痨，切开排脓时切口与乳络方向一致。

2．注意乳房局部卫生，乳头内陷者经常用温水清洗乳头，乳房部粉瘤及时行手术切除。

[结语]

第八节 乳衄

乳衄是以乳窍溢出血性液体，乳头或乳晕部触及可活动的质软、不痛肿块为主要表现的乳房肿瘤。《疡医大全·乳衄门主论》云：“妇女乳房并不坚肿结核，惟乳窍常流鲜血，此名乳衄。”本病多发生于40—50岁妇女，相当于西医的乳腺导管内乳头状瘤、乳头癌。本节所讨论的是乳腺导管内乳头状瘤，虽属良性肿瘤，但其中约6％一8％可恶变成乳头状癌。

[病因病机]

由于情怀抑郁，肝气不舒，郁而化火，灼伤血络，迫血妄行，旁走横溢而发；或由于思虑伤脾，统血无权，血流胃经，溢于乳窍而成。

[诊断]

不在月经期间出现乳头溢出血性液体，多呈间歇性，自溢性，患者内衣上经常见有棕黄色的血迹存在，无痛感。有的乳晕部可触及豆大圆形肿物，质软，不与皮肤粘连，推之活动，如轻轻挤压肿物，即可从乳头内溢出血性或黄色液体。肿物增长速度缓慢，如果突然增大，常与出血或恶变有关。

辅助检查：乳腺导管造影对早期诊断乳管内病变有较高价值。也可做乳头分泌物涂片细胞学检查，但阳性率较低，无决定性价值，必要时做活体组织检查以明确肿瘤性质。

[鉴别诊断]

一、乳岩。主要是乳管内乳头状癌，在临床上与乳头状瘤难以区别，早期乳头都有溢血性液体，但乳头状癌的肿块较大·，生长缓慢，乳腺导管造影和活体组织检查可以鉴别。

二、乳癖．乳房内可触及多个大小不等的肿块，按压患部或附近，可见有一个或多个乳管口溢液，多为血性或浆血性。可伴乳房胀痛，且乳痛与乳头溢液多为周期性，与月经有关。

[辨证论治]

一、内治法

（一）肝郁火旺乳头溢液，颜色鲜红或暗红，乳晕部无结块或可触及肿物，质软，推之活动；可伴烦躁易怒，胸闷胁痛。失眠多梦；舌红，苔薄黄，脉弦。

辨证分析：肝气郁结，郁而化火，灼伤血络，则乳头溢血；肝气郁结，血络瘀阻，或乳晕部可触及小肿物；肝火过旺，故烦躁易怒，肝火扰心，故胸闷胁痛，失眠多梦；舌红、苔薄黄、脉弦均为肝郁化热之象。

治法：疏肝解郁，清热凉血。

方药：丹栀逍遥散加减。

（二）脾不统血乳头溢血，颜色淡红或黄色稀水，量多自溢，乳晕部可扪及小结块；伴面色少华，四肢倦怠，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱。

辨证分析：思虑伤脾，统血无权，血流胃经，溢于乳窍，故乳头溢血；脾虚血亏，故颜色淡红或色黄质稀；脾虚运化失职，痰湿不运，加之离经之血结于乳络，痰瘀并结，故乳晕部可扪及小结块；脾虚气血不足，故面色少华，四肢倦怠，食欲不振；舌淡、苔薄白、脉细弱均为脾虚血亏之象。

治法：健脾养血。

方药：归脾汤加减。

二、外治法

本病经治无效，反复发作，或疑为恶变者，应尽早手术治疗。

[预防与调摄]

1．调情志，保持心情舒畅。

2．尽早诊断，及时治疗，无效时尽早手术治疗，并行活体组织检查，若发现癌变，应立即施行乳腺癌根治术。

[结语]