黑龙江村镇银行:经皮肾镜手术——经皮肾镜取石术

经皮肾镜手术——经皮肾镜取石术

    【名称】

经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy（PNL））

    【概述】

经皮肾镜取石术是目前最多用的肾镜手术，具体方法较多，成功率可达90%左右。
    经皮肾镜取石基本方法有：①一步完成法；②即时两步完成法；③延迟两步完成法。
    （1）一步完成法（one step procedure）：是指肾通道建立、扩张和碎石取石整个过程一次完成。此法治疗周期短，住院1~4d即可完成。通常仅限于比较小的（≤1.5cm）单个的肾盂结石或下后肾盏结石。但操作时间比分两步完成法长，同时由于通过新鲜通道操作，出血渗血相对多，在发现结石前，需先清除血块。还可引起假道形成和增加其他并发症。
    （2）即时两步完成法（immediate two-step procedure）：第一步建立通道作肾造口；第二步碎石取石。第二步既可在当天晚上也可在次日上午进行。第二步需在全麻下操作。由于通道已有1d之久，出血比一步完成法少。
    （3）延迟两步完成法：这是操作PNL最安全、最有保证的方法。第一次在局麻下建立肾通道和造口。肾造口管宜粗，通常用22~24F造口管。5~7d后做第二步，通过已“成熟”肾造口通道，无需进一步扩张，很少有大出血的可能。但病人需带引流袋1周。在此期间肾造口管有可能移位、脱落，结石也可移位而使PNL遇到困难。
    以上三种方法，对初开展者，以第二种方法为好。技术较熟练者，现在多用一次完成法。
    

    【手术步骤】

1．荧光屏透视下套石篮套石术（Fluoroscopic Stone Baskets Techniques）
    套石术有三种方法：即肾内直线套石法、肾内曲线套石法、顺行输尿管套石法。套石篮的种类见图1。
    

    　　　　　　　　　　　图1　各种套石篮
    （1）肾内直线套石术：若结石位置与肾造口通道是一条直道，肾盂肾盏中等或较大，可用短头5~6根丝的篮通过teflon amplatz鞘，套捕结石（图2）。
    肾盂小或结石在1cm以上，可用平头5~6根丝的篮引导至肾盂，稍用力推向远侧壁，撑开套篮，套捕结石。
    对位于肾盏内的结石，如果肾造口通道正好对着结石，套石篮可从其旁或其下通过，张开套石篮，套住结石后即可将其拉出。如肾造口通道未对准结石，可上下摆动肾镜镜鞘，对准小盏内的结石，再插入套石篮套石，将其拉出（图3）。
    （2）肾内曲线套石术：若结石与肾造口通道不在一直线上，有两种套石方法可用：①用一弯导管和导丝，置于结石远端，换一根弯曲的导管（即眼镜蛇式或多功能的血管造影导管）作为套篮的鞘，拔去导丝，将套篮插入此鞘中；②用易操作的诱导系统（medi-tech）放置套篮。
    肾小盏结石用套篮取石最困难，因为大多数病例套篮都不能放到结石的远端，在这种情况下，通过套石篮鞘用盐水冲洗，将结石冲入肾盂再取，以提高成功机会（图4）。
    （3）顺行输尿管套石术：顺行入路套取输尿管结石，可因输尿管痉挛而受阻，注入1%利多卡因10ml可缓解痉挛。静脉注射胰高血糖素1mg亦有帮助。注射30s内即起作用，几分钟内作用即消失，因此，必须在取结石前即刻注射。
    由于输尿管结石的套篮较长，头端柔软细尖，可反复通过鞘向前推进到结石下方。安全导丝挪到结石近端，以免干扰套石篮操作。若输尿管结石在某处停留嵌顿时间长，周围组织水肿，结石下端输尿管又未扩张，套篮不能充分张开，此时最好逆行插入1根6mm血管成形带囊导管，将结石推入肾盂后套石（图5）。另一方法是顺行将带囊导管插过结石远端并囊内注水后，以阻挡结石向下移动，再插入套篮套石（图6）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图4
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图6

2．荧光屏透视下钳抓术（Fluoroscopic Graspers Techniques）
    钳抓术必须在荧光屏监视下轻巧操作。如果轻率从事，将导致肾穿孔、大出血以及取石失败。大多数病例用于钳取小结石或大结石碎石之后。
    （1）鼻咽活检钳（nasopharyngeal biopsyforceps）取石术：可通过teflon amplatz鞘插入，可取出肾盂内的小结石（图7）。
    （2）7F锷式钳取石术：可在荧光屏引导下取出小结石。软的可弯曲锷式钳（flexible alligators）通过事先预置的13F引导导管（medi-tech）插入。特别用于取出或移动肾小盏结石（图8）。
    （3）3或4耙可回缩钳（3 or 4 prong retractable forceps）取石术：能通过13F引导导管插入，并在荧光屏监视下抓取结石。在它伸开耙抓结石前，先必须触及结石。注意勿抓住和撕裂邻近粘膜（图9）。一般来说，3或4耙钳是内镜中最好用的取石和取异物的器械。
    环状回缩圈套器，对取异物和不规则结石，有其独具的优点。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图7
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图8
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图9

3．经皮肾内电切术加取石术（Percutanecus Intrarenal Electrosurgery Plus Nephrolithotomy）
    经皮肾内电切术是一种有价值的补充手术。它可用来切开狭窄的漏斗部，松解位于肾盂肾盏交界的结石；或为了给硬性肾镜提供较好的通道，改善某些进入肾盏的角度，可为肾内的出血进行止血。通过硬性肾镜做经皮肾内电切术用9F电极头，而通过软性CN镜用4F电极头。
    做肾内电切手术，不需要用全麻或脊髓麻醉，只需给予止痛剂。灌洗液将等渗盐水改为甘氨酸液或甘露醇液。手术所用设备能量大小和经尿道前列腺切除术相同。
    肾盏内小结石若漏斗部狭窄，可在漏斗部做一深1~2mm的切口，通常可使漏斗的周径增大40%~60%而将结石取出（图10）。电切后如果漏斗仍然较紧，不能取出结石，则可在不同的象限第二次切开。由于较大的血管位于粘膜下4mm处，因此，第一次切时宁可稍深一些。切除区需检查有无动脉搏动出血，电极头也可用于已切除组织的凝血。电切或电凝操作中，需不断用无离子冲洗液冲洗，以保持视野清晰。然而，无离子的冲洗液容易进入已切断的血管中，因此电切术行将结束时，要用强有力的利尿剂。术后仍应放置22~24F气囊导尿管，行肾造口引流尿液。
    

    　　　　　　　　图10　漏斗部狭窄切开后取出结石