鼎好大厦地下一层:开颅术 2

开颅术

    【操作方法】

一、术前准备：
    为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。

1．术前病例讨论 由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。
    2．剃头备皮 择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。
    3．禁食禁水 为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。
    4．术前用药
    （1）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定）10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥（鲁米那）0.1g肌内注射。
    （2）合并脑水肿的病人，术前1~2d可应用激素,如口服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。
    （3）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。
    （4）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。
    （5）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。

二、麻醉
    开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。
    为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%~1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。

三、体位
    手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。

四、开颅操作
    1．皮肤消毒、铺无菌巾。
    2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2~3次，以免刺激皮肤。
    3．消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。
    4．头皮切口局部麻醉。
    5．一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣隆起。
    6．一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。
    7．颅骨钻孔。用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm），可在两孔间加钻一孔。铣刀开颅只须在关键位置钻1~2孔。必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。
    8．用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。

五、常见手术入路
    1．额部入路 额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推入额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。
    额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。
    2．翼点入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30°~45°、后伸15°~30°，尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。
    3．颞部入路 多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4~5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。
    4．顶枕部入路 用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位、“马蹄形”或直线切口。
    5．经枕小脑蒂入路（Poppen入路） 多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。
    6．枕下后正中及旁正中入路 枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。
    枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用“倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1~2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。
    枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。