重生王的男人我是孔吉:部分小儿病中医辨证
第十四节 佝偻病
一、概述
1定义：维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿时期常见的一种慢性营养缺乏症。是由于维生素D不足而引起钙磷代谢异常和骨样组织钙化障碍（钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分）的一种病变。临床主要表现为神经、肌肉、骨骼的异常，严重者可产生骨骼畸形。严重危害了小儿的健康，是当代小儿的四大要症之一（重点防治的四病之一）。
2命名：对该病古代无专门命名，属祖国医学的“汗证”“五迟”“五软”“鸡胸”“龟背”范畴。为先天不足，后天失养，脾肾亏虚，气血不足所致。
3年龄：主要发生于3岁以内的小儿，以1岁内的婴儿发病率最高。
4发病地区：（1）北方地区多于南方，日光和紫外线的照射可使vitD在皮肤中合成，我国南方阳光充足，小儿照射机会多，发病率低。（2）城市多于农村，由于城市楼房多，户外活动少，另外城市的尘埃、煤烟、玻璃都阻挡了紫外线的照射，影响了vitD在皮肤中的合成，这些都是引起佝偻病的因素，所以发病率高。（3）季节：由于冬春季节户外活动少，日光不足，所以活动性病例在冬春季节较常见。低钙惊厥常发生在冬春季节。
5预后：（1）经过积极的治疗，一般预后良好。（2）失治失调可遗有永久性骨骼畸形：鸡胸、龟背，O型腿，X型腿，严重者发生惊厥。（3）由于该病是由于先天不足，后天失调所致，患该病患儿均表现形气不足，体质虚弱，易罹患感冒、咳嗽、肺炎、泄泻等疾病，严重者影响生长发育——要积极防治。
二祖国医学认识
祖国医学没有对该病的专门论述，但对该病证候的描述较多。
1《诸病源候论·小儿杂病诸候》“齿不生，树岁不能行，头发不生”。对其预防提出了“敞见风日”的预防措施，同该病的症状和预防一致。
2《小儿药证直玦》“长大不行，行则脚软，尝久不坐，坐则不固，发久不生，生则不黑”。并把胸骨、脊柱的畸形，称为“鸡胸”“龟背”（还有太平圣惠方中）
3对该病的病因《幼幼集成》“胎元怯弱，禀赋先天阳气不足”。
4《幼幼新书》引《圣惠方》云“肝肾气不足，致骨气虚弱，筋脉无力故行迟”。又引《张涣方》云“父母气血虚弱，胎气不强，骨气软→弱，筋脉无力，不能行”。说明：先天不足，后天失调，肝肾亏虚，气血虚弱是该病的主要原因。
三病因病机
（一）病因
1先天胎元不足；孕母体虚多病或失于调摄致婴儿先天胎元不足、禀赋虚弱，生后先天肾气不足，形体怯弱，骨骼萎软。
2后天调护失宜：喂养不当，营养失调
体弱多病，失于调摄 → 脾肾不足，气血虚弱→脾肾亏虚，筋骨肌肉失养
少见风日，形体怯弱
（二）病机：
先天不足，后天失调→脾肾不足，气血虚弱。
临床经过分3个阶段，由肺脾心渐及肝肾。
初期：主要累及肺脾心 脾虚化源不足，肌体失养：肌松弛，形体虚胖，纳呆便溏
肺虚卫外不固：多汗易感冒。 二者皆有面白发稀。
心：心气不足，心失所养，心神不宁：烦躁夜啼
中期：由心脾及肝肾：筋脉失养，筋骨软弱——坐立行走无力，齿囟迟（脾虚肝亢，阴血虚肝旺）
——易惊多惕，甚抽搐。
后期：发展脾肾亏损，肾虚髓亏，骨气不充——诸迟，骨骼畸形。
脾肾亏虚，气血不足——易外感、咳喘、泄泻、疳证等病。临床上给covitD治疗好转。
〔西医认识〕第十四节 佝偻病
概述：一、定义：是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。临床以多汗、烦躁、枕秃、发稀、肌肉松弛、囟门迟闭、齿迟、甚则鸡胸肋翻下肢弯曲龟背等为特征。
二、特点：1、季节：四季皆可见，以冬末春初最多见。
2、年龄：6月—3岁（6-18月）
3、特点：城市多于农村，北方多于南方
4、预后：一般，良好。
三、历史：隋唐《诸病源候论》见背倦、多汗、齿迟、发稀。
唐千金方——数见风日血宁气刚
直诀——骨疳龟背鸡胸
四、范畴：五迟、五软、龟背、龟胸
五、病因病机：
先天不足，后天喂养失宜，导致脾肾亏虚。脾主肉，肾主骨。
西医；钙的吸收受三种激素的影响，维生素D的代谢产物1.25—（OH）2D3；甲状旁腺素与之拮抗；降钙素。骨含钙99%，1%间质细胞内。必要调1%及骨表的钙。钙的作用是镇静神经、凝血、保持肌力心力。足月胎儿所需钙80%来源于胎最后三个月。新生儿储钙不足—佝偻病手足搐溺症。
维生素D的来源：内源性——日光照皮肤产生；外源性——摄入肝、牛奶、奶油、鱼子、蛋黄、鱼肝油等。蛋黄100克含250单位。
其他：生长过快；食物中钙磷比例不当，人乳钙：磷接近2：1；过多的谷类含大量植酸，吸收不好；慢性感染胃肠疾病酸碱度影响吸收。
维生素D的作用：促进钙在肠道的吸收；促进成骨细胞；对肾降钙促磷排泄。
五、诊断：1、年龄；
2、症状
3、活动期：骨骼改变
4、实验室：钙正常或略低，磷早升晚低。碱性磷酸酶升高。
六、鉴别：1、呆小病，甲低；2、脑积水；3、肾性佝偻病维生素D治疗无效。
七、辨证论治：
（一） 辨证要点：
1、 轻重：轻——汗多、枕秃、纳少、囟迟闭
重——汗出如淋，肉松、腹膨、头颅软化、颅骨变薄，鸡胸龟背下肢畸形
2、 病位：脾——肉松；肾——骨变；心——烦躁，夜啼；肺——毛发稀，多汗易外感；肝——坐迟，立迟，行走无力，两目干涩，抽搐。
（二） 治则：健脾益气 补肾填精
（三） 1、脾肺气嘘：健脾补肾——人参五味子汤加减（幼幼集成）
盗汗+生龙牡，糯稻根；便软+山药、扁豆、苍术；夜啼+竹叶夜交藤蝉衣龙牡；外感+玉屏风。
2、脾虚肝旺：健脾平肝—益肝镇惊汤（金鉴）四君+钩藤灯芯草朱砂
汗多+五味子龙牡小大枣；易惊+蝉衣珍珠母龙牡；夜啼+莲子心竹叶；抽搐+僵蚕全蝎龙牡
3、脾肾亏虚：骨变极期——补肾填精——补天大造丸（医学心悟）四君归脾+紫河车龟板鹿角熟地。
纳呆+砂仁藿香苍术佩兰荷叶
西医：初——磷钙轻度下，碱性磷酸酶升高；
激——钙磷显著下，碱性磷酸酶显著升；
恢复—钙磷回升
第十五节 解 颅
t概述I
一、定义 解颅是以小儿头颅增大，颅缝解开为特征的一种病证。
二、发病情况
1．发病年龄：本病常见于6个月到7岁的小儿。
2．预后：本病的预后不良，前入早有论述。如曾世荣《活幼心书》云：“凡得此候。
不及千日之内，间有数岁者，偶有他疾攻激，遂成废人”。但有部分轻证患儿，如能及时
治疗，常可逐渐缓解。
三、范围 本病相当于现代医学的“脑积水”．
[历史沿革]
解颅一证，早在《诸病源候论。小儿杂病诸候·解颅候》中指出：“解颅者，其状小儿年大，囟皮合而不合，头缝开解是也。由肾气不成故也，肾主骨髓，而脑为髓海，肾
气不成，则髓脑不足，不能结成，故头颅开解也”。阐述了解颅的一般概念。嗣后，宋·
《小儿药证直诀》亦云：“年大而囟不合，肾气不成也，长必少笑，更有目白睛多，．huang白
色瘦者，多愁少喜也，余见皆肾虚”。以上二家皆认为解颅形成是由“肾气不成”“肾虚”
所致。而钱乙对解颅一证，除指出“年大而囟不合”以外，还观察到解颅尚有“目白睛
多”的临床表现。
金元时代朱丹溪在《平治会萃》中则云：“解颅者，乃是母气虚与热多耳”，指出了解
颅一证，是“虚”和“热”有关，在认识上比前代医家又前进了一步。
迨至明代，《婴童百问·第三十二问》中云：“小儿年大，头缝开解而不合者，……肾
气有亏，脑髓不足。……人乏脑髓，如木无根。凡得此者，不远千日。其间亦有数岁，
乃成废人”。指出解颅一症的严重性，患者大多不易养育，预后欠佳，有的则影响小儿智
力和生长发育，成为残废。万密斋著的《片玉心书》中并指出：“病久致阳虚阴盛，真阳
不足，不能化气生髓，塞水为积，潴留于脑”，已认识到是水液流通不畅，积聚于脑所
致。
清·《医宗金鉴·幼科心法·杂病门·解颅》中，对解颅的治疗创立了外用封囟散
摊贴囟门，可以取得一定的疗效。
综上所述，历代医家对本病的认识是非常深刻的。其发生与肾虚有关，火热、水湿
等因素也不可忽略。这些理论至今仍对临床实践具有一定的指导意义。
[病因病理I ’
病因
解颅的发病原因，大致有“肾虚”“髓热”和“水积”几个方面。归纳起来，不外为先
天因素和后天因素。先天因素：因父母气血亏损，以致小儿先天肾气不充，脑髓不足。后
天因素；由于外感时邪热毒壅滞，上攻于脑而致。 ·
病理
1．肾气亏损：《保婴撮要》云：“小儿解颅……因肾气有亏，脑磕不足。”小儿先天胎
气怯弱，肾气亏损，则髓海不足，头颅失养，骨髓不能结成，故头颅解开。
2。肾虚肝亢：肾为水脏，水火相济，则阴阳平衡。病后肾虚，则水不胜火，火性上
炎，故火气腾蒸，其髓则热，髓热则颅解而分开。或因肾虚水不涵木，木亢则风生，肾
虚则水泛，故头颅解开。
3．脾虚水泛：脾阳虚不能运化水湿，水湿久积生痰，水湿痰浊乘虚上泛于脑，脑络
阻塞而成。
4。热毒壅滞：外感时邪，热毒壅遏，炼液成痰，。上攻于脑， 以致脑络阻塞不通，气
血运行不利，故头颅扩大，开解而不合。
解颅患儿在病变进展过程中，常有烦躁，嗜睡、纳呆、呕吐等症，甚至可以出现惊
厥。重者常致失明，以及出现智力发育营养障碍。
[类证鉴别I 1 ’
解颅的临床表现
1．先天性：出生时即显头颅呈普遍均匀性的增大，前由明显扩大，颅缝分离，头皮青筋暴露，两眼下视，头颅叩诊有破壶音。
2．后天性：多见于较大的幼儿，大多有原发病史。病程进展较快，头颅迅速增大，
视力明显减退，可有烦躁或嗜睡，甚至惊厥。
[辩证论治I
一、辩证要点
(一)风水和湿水 风水上泛：颅缝裂开，青筋暴露，白睛多，黑珠少，神情不安，
手足心热，筋惕肉瞤，两下肢呈痉挛性强直。由于肾虚肝亢所致。水湿上犯，头缝解开
不合，头皮光亮，肢体消瘦，食少便溏，神情呆滞， 由于脾虚不能制水所致。 ‘
(二)痰浊和火毒 痰浊上蒙：头皮胀急，厌食呕吐，舌苔厚腻，头昏嗜睡。火毒攻
脑：颅缝闭而复开，紫筋暴露怒张，发热头痛，两目下垂，口干便秘，最易导致失明，
营养障碍，发育不良。
二、治疗原则
解颅主要责之于肾虚，应以益肾补虚为治疗原则。同时与风邪、水湿、痰浊、火毒
等因素也有密切的关系，既有虚证，也有实证和本虚标实证，不能一概责之于虚。因此
治疗时除给予补肾益虑以外，还应根据不同情况，分别投以利水化痰熄风，清热解毒、
活血等法，才能收到较好的效果。
三、证治分类
(一)肾气亏损
症状：小儿囟门逾期不合，反而逐渐加宽开解，头颅明显增大，头皮光亮，青筋暴
露，眼楞紧小，目珠下垂，白多黑少，头大颈细，头倾不立，身体瘦弱，发育落后，神
识呆钝，脉象细弱，指纹淡青。
证候分析：
颅囟不合，逐渐加宽，头颅明显增大，颈细不立——小儿先天不足，肾气亏损，髓
脑不能突敛。
头皮光亮，青筋暴露怒张——头颅开解，血络受阻，气血循行不利。 ’
目珠下垂，白多黑少——肾之精气不能上注于目。
身体瘦弱，发育落后——肾气不足，气血两虚。
神识呆钝——髓脑不实，故神气不健。
脉象细弱、指纹淡青——亦为气血亏损之象。
治法：补肾益髓。
此证由于父精母血不足，属于先天性胎气怯弱，故治当补肾益髓为主。
方药：补肾地黄丸。
方解：六味地黄丸，补肾利水；人参、黄茂，大补元气；鹿茸，填精益髓，补肾阳，
强筋骨。 ’
加减：腿转不能站立者加牛膝、杜仲、川断补肝肾，强筋骨，散瘀血；面色恍白肢
凉，肾阳虚者加肉桂、附子温壮肾阳以化气利水。
(二)肾虚肝亢
症状：颅缝裂开，前囟宽大，头额青筋暴露，眼珠下垂，白睛特别显露，目无神采，
神烦不安，手足心热，筋惕肉瞤，时或瘛疭，口干舌红，脉沉细数。
证候分析：
前囟宽大，头骨裂开而不合——肾虚火腾则髓热，髓热则颅缝解开．
眼珠下垂，白睛特别显露，而无神采——肾精不足则解颅，眼白多。
。头颅明显增大，头皮光亮，筋惕肉瞤，青筋暴露怒张，甚则瘛疭——肾虚则肝亢，
肝亢则风生，风水上泛之象．
烦躁不安、手足心热，口干舌红——阴虚火旺之象．
脉沉细数——亦属肝亢阴虚之征。
本证除表现肾气虚亏的证象以外，还表现了两个方面的证候：一是阴虚火盛的证候，
如神烦不安，口干舌红，手足心热等。二是肝风内动证候，如筋惕肉瞤，时或瘛疭，其
病理为肾虚肝亢，肝亢则风生，属虚风内动，与热盛风动有别．
治法：滋肾益阴，平肝熄风。 ’
此证由于肾水不足所致，治当益肾，肾足则水充，水充则火自降而归原，所谓“壮
水之主，以制阳光”。 ·
方药：知柏地黄场合三甲复脉汤加减。
方解：
知柏地黄丸：六味地黄丸，滋肾益阴；黄柏，坚肾益阴：知母，滋肾泻火。
三甲复脉汤：龟板、鳖甲、牡蛎，潜镇熄风；炙甘草，甘温益气；地黄、麦冬、白
芍、阿胶，滋肝肾之阴。
知柏地黄丸主治肾阴不足，虚火上炎，三甲复脉汤主治虚风内动，对肾虚肝亢的解
颅，二方合用，既能滋阴降火，又能平肝熄风，使风平水降则解颅逐渐合闭。
加减：大便秘结者加麻仁、郁李仁润燥滋阴通便；阴虚发热者加玉竹、白薇滋阴迟
热：抽搐甚者加钩藤、全虫镇痉止抽。 —
(三)脾虚水泛
症状：多为面色 侊白，白睛多而目无神采，头缝裂开不合，头皮光亮，叩之呈破壶
音，肢体消瘦，食欲不振，大便稀溏，神情呆滞，大便不利，舌苔薄白或厚腻，脉象沉
细无力，指纹淡红．
证候分析：
头缝裂开，头皮光亮胀急，叩之音浊，犹如破壶——小儿真阳有亏，火不能生土，
则脾虚不能运湿，湿水停滞为痰， 上泛清空，。停聚脑络。
面色恍白，眼无神采，白多黑少，神情呆滞——脾胃虚弱，精气不足。
肢体消瘦——脾主肌肉，气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，不能营养四肢百
骸。
食思不振，大便稀溏—脾虚健运功能失职。
小便不利——水湿痰浊内停，上泛脑络，气化不利。
苔白脉细——脾阳虚弱之象。
治法：扶脾利水。
此证因脾阳气虚，运化不健，水湿痰浊上泛脑络，出现一派清阳不升，浊阴不降证
象，故治当以扶脾利水为主，脾气健，则水湿痰浊消除。
方药：附子理中汤合五苓散加减。
方解：
附子理中汤：人参、白术，补中益气，健脾理湿；干姜、附子，温胃回阳，散寒降
逆：炙草，和中。
五苹散：猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利水，使水邪从小便而泄；桂枝，助膀胱气化，
通阳利水；炒白术，健脾燥湿。
加减：气血两亏者，可加黄茂、当归，以益气和血；腹胀便溏者，可加木香、砂仁，
以宽中理气。 ’
(四)热毒壅滞
症状：颅缝合而复开，按之浮软，头皮光亮，紫筋暴露怒张，两目下垂，头痛口干，
发热气促，面赤唇红，小便短赤，大便干泌，’脉多弦数，指纹紫滞。
症候分析
颅缝合而复开，按之浮软——外感时邪，火热之气壅遏，上攻于脑。
头皮光亮，紫筋怒张——气血流通不杨，脑络阻塞不远。
两目下垂——精气不能上营。
身热、头痛、口干面赤，气粗唇红——里热炽盛。 ·
小便短赤——热移膀胱。
， 大便秘结——传导失司。 ‘
脉象弦数，指纹紫滞——亦为火毒之候。
治法：·清热通络； “
此证由于火热毒邪上攻于脑，故治当清热通络，热清则火熄，通络则瘀行，颅缝当
可逐渐闭合。 ’
方药：犀地清络饮，兼服化毒丹。
方解：犀角、生地‘凉血散血；连翘、灯芯，清心泄热；丹皮、赤芍、桃仁、白茅根，
活血凉营；姜汁、豁痰。
化毒丹有清热解毒，清肝凉血作用。
加减：躁动不安，神烦不寐者加羚羊角，钩藤以镇静熄风；神志昏乱者加菖蒲、竹
茹以豁痰开窍。
四、其它治法
一)敷贴法 — ；：， ／ —
1．封囟散：以猪胆汁调匀，摊在绯绢帛上，或用凡士林调成软膏，涂于纱布垫上，
看囟大小剪贴，每日一换。
2．加味封囟散(山东医药1975年12月)：柏子仁120克，天南星、防风、白芷、
羌活各30克，共研细末，每用60克，以猪胆汁，调匀摊纱布上，按颅裂部位外敷，外
以纱布包扎，干则润以淡醋，三日一换。
3．皂角膏(新医药杂志1976年3月)：皂角l 500克，艾叶60克，藿香l～1．5克，
选择胖大无虫蛀的皂角去籽研细，和艾叶共放锅内，加水7500毫升，武火煎煮2小时，然
后用纱布过滤。再将滤液加热浓缩，不断搅拌，当药液表面起大花时，要不断用小铁铲
铲动药液，以免药液在铁锅上粘连过多，浓缩至用筷子蘸药液扯出3、5寸长的粘条时，
将锅离火，稍冷后，放入麝香搅拌均匀，装入瓷质容器内备用。 ’
先将患儿的头发剃去洗净，将皂角膏均匀地涂敷于整个头部，颅缝和前囟涂药稍厚，
用白布将整个头部包扎严密，再用胶布固定，每二个月变换膏药一次，共计3～5次。
膏药涂后，患儿可有啼哭不安，但一般不需处理，一周后小便增多，三周后可见疗效。
(二)针灸疗法．
主穴：百会透四神聪，从百会进针至皮下，向前、后、左、右透针约3寸；风府透
哑门，从风府进针有针感后，再将针尖提至肌层，透到哑门穴；风池透大杼，从风池进针
至皮下，有针感后再透到大杼；大椎直刺，让病人低头将针尖微向上刺1。5～2寸深。
配穴：三焦俞透肾俞，从三焦俞进针有针感后再透到肾俞；水分透中极，用3～4
寸针，从水分进针经神阙、阴交、气海、石门、关元透至中极穴；足三里透阴陵泉，从
足三里进针，有针感后再透至阴陵泉；阴陵泉透阳陵泉，从阴陵泉进针横透至阳陵泉穴；
阴陵泉透三阴交，从阴陵泉进针顺经络透至三阴交；三阴交透复溜，从三阴交进针直透
至复溜穴。
以上穴位可根据病情分组轮换。一般是主穴每日均取，配穴交替使用。开始每日两
次，强刺激，至尿量及尿次数增多后，改为中等刺激。头围见小，症状消失后，改为每
日或隔日一次，弱刺激连续一个月。持续治疗，不宜间断，应注意行针安全。
(三)推拿疗法
补肝胆l 0分钟，补三关5分钟，补脾胃10分钟，清六腑5分钟。下肢软弱无力者
加揉二人上马5分钟，摇头啼哭加揉小天心母5分钟，一窝蜂5分钟，掐四横纹各1分
钟。 、 ·
[预防与护理I
1．积极开展计划生育宣传教育工作，提倡优生优育。 ’
2．营养不良和感染是本病死亡的主要原因，患病后加强营养，增进体质，避免着
凉，防止感邪。
3．注意保护头部，抱起病儿时，必须托着头领部位，因头部很重，颈部不能支持，
防止倾斜和摔倒。
[结语] ’
解颅的致病因素，有得之于先天，亦有患之于后天，本病为难治之证。预后很差，
严重影响小儿智力和生长发育，因此，应该大力提倡优生优育。根据发病因素的不同，灵活运用补肾、利水、化痰、活瘀、清热、解毒、熄风等法，
配合外敷、针灸、推拿疗法等综合措施，以提高疗效。‘
在病变发生发展过程中，有表现为虚证者，有表现为实证者，亦有表现为本虚标实
者，可不必拘泥于“虚者补之。一法。
[文献选录I
《小儿卫生总微论方》：“小儿初生，皆有囟门者，脏气未充，骨髓未完，滋养未备
故也。脏腑皆以脾胃为养，儿自生以后，得五谷所滋，则脏气充而骨髓完，所以儿至能
食，则囟门合也。囟门者系于脾胃”。
《奇效良方》：“前囟又曰信门，道家为泥丸，后信名脑后顶门’头中心顶上，又名百
会穴。……囟与信同音，凡前后信及百会开而虚，名解颅”。
《育婴家秘》：“解颅有二，初生后，头骨渐开，此胎气怯弱，肾气不足也。有合而复
开者，自颅至印堂，有破痕可开一分，又有头四破成缝者，以皆解颅。由病后肾虚，水
不胜火，火气上蒸，其髓则热，髓热则解，而头骨复分开矣”。
《幼幼集成》：“解颅者，即头缝开解而不合也。是由血气不足，先天肾元大亏。肾主
脑髓，肾亏则脑髓不足，故由为之开解。然人无脑髓，犹树无根，不过于日，则成废人。
其候多愁少喜，目白睛多，面恍色白。若成于病后者尤凶”．
[思考题]
1．解颅致病因素是哪些?其病变化怎样?
2．解颅在临床上有哪些特殊表现?
3．解颅怎样辨证施治9常用的方药是什么?
第十六节 五迟、五软
[概述I
一、定义 五迟，是指立迟、行迟、发迟、齿迟、语退而言。五软，是指头项软、
口软、手软、脚软、肌肉软而言． ·
二、发病情况
1．发病年龄：五迟，一般说来，以3岁内是主要发病年龄。6个月至l岁的幼儿尤为
多见。特别是未成熟儿，多胎儿以及生长过速儿出生3、4月后即可发生。
2．发病性质；：五迟、五软是小儿发育迟缓为特征的特殊疾患，故其性质属虚属寒者
多。
3．预后：五迟、五软均属积弱之证，往往成为痼疾。故王肯堂在《证治准绳·幼
科》曾云：“婴孩怯弱，不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾……若投药不效，亦为废人”。
三、命名 五迟、五软的命名，含有迟缓和痿软之义。关于五软的病名，在明·徐
春甫《古今医统》云：“五软证名曰胎怯，即由父精不足，母血气衰而得”。将五软又名
为“胎怯”。
四、范围 本证包括现代医学的先天性遗传神经肌肉疾病，脑发育不全，脑性瘫痪
等。
[历史沿革I
五迟一证，隋·《诸病源候论》中，有“齿不生候”，“数岁不能行候”，“头发不生
候”’“四五岁不能语侯”的记载。宋·《小儿药证直诀》中也有类似五迟的论述，如”长
大不行，行则脚软，齿久不生，生则不固，发久不生，生则不黑”。但未明确提出五迟的
病名，而《小儿卫生总微论方》提及“心气怯者，则性痴而语迟，发久不生则不黑。心
主血，发为血之余，怯则久不生也。心系舌之本，怯则语迟也”。指出了语迟、发迟与心
之气血怯弱有关。明，《保婴撮要》认为小儿语迟与妊母受惊有关，如云：“心之声为
言，小儿四、五岁不能言者，由妊母卒有惊动，邪乘于心，致心气不足，故不能言也”。
清·《医宗金鉴·幼科心法要诀》将古代分述的各类迟证，归纳在一起，并冠以“五迟”
之称。并提出了苣胜丹和菖蒲丸分别适用于发迟和语迟，迄今对指导临床实践仍具有一
定意义。
五软证，·宋代以前，多与迟证并论。迄至明·鲁伯嗣已将迟软分论，提出五软名称。
《婴童百问·二十六问》云：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也”． 《保
婴撮要》对五软提出了不同的内容和产生的机理。如云：“夫头软者，脏腑骨脉皆虚，诸
阳之气不足也，项软者乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，
乃中州之气不足，不能营养四肢。肉软者，乃肉少皮宽，饮食不为肌肤也。口软者，口
为脾之窍，上下龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能藏而常舒出也”。清
《医宗金鉴·幼科心法要诀》认为五软俗名“软瘫”，其中将头软、项软合称为头项软
并增加口软一项，仍为五软。
五 迟
[病因病理I
．病因
本病的病因，是由于先天不足和后天失养两个方面而致，且互为影响。
病理
1．肝肾不足：立迟、行迟、齿迟；均属肝肾不足。因肾者主骨、藏精，精生髓，故
为生长之本。齿为骨之余，髓之所养。肝主筋，筋束骨而运动枢利，肝藏血，手得血而
能握，足得血而能步。由于肝肾不足，则筋骨失养，故见出牙不快，行立均迟。
2．心血不足：发迟、语迟均属心气不足。因发为血之余，如气血两亏，血虚失养，
故见发迟。心主言，语言为智慧的一种表现，心气虚弱，脑髓不充，则智力不发·达。
五迟病因病理示意图
[类证鉴别]
五迟的临床表现：五迟是指小儿生理发育较一般正常为迟缓，如l、2岁还不能说话，
2、3岁还不能行走。筋骨较弱，站立不稳，牙齿迟迟不出，头发稀疏萎黄等。五迟不一
定五种并见，就是仅见到一二迟者，亦属病态。
[辨证论治]
一、辨证要点
辨轻重：行走不稳，囱门闭合软晚，出牙延迟，心烦睡眠不好，汗多，而无运动机
能障碍者为轻证。若筋骨瘦弱，不能站立，头发细黄稀少，不能言语，身体瘦弱，精神
萎靡不振，则为重证。
二、治疗原则
本病的治疗原则，以培补肝肾，或补心养血为主，此外，宜配合其它疗法，对病情
恢复有一定的作用。
三、证治分类
(一)肝肾不足
症状：坐起、站立、行走、生齿等，均明显迟于正常同期年龄小儿。甚至4—5岁
者，尚不能行走，亦有10岁左右行而不稳。平素活动甚少，容易疲倦，故喜多卧，面色
不华，神倦无力，舌苔薄白、舌质谈，指纹色淡。
证候分析：
立迟、行迟、齿迟——肝肾精血不足，不能营于筋骨。
神倦乏力，疲惫多卧——肾精不足。 ·
面色不华——肝血虚衰，不能上。荣于面。
舌苔白质淡，指纹色淡——为气血俱虚之象。 。
治法：补肾养肝。
方药：加味六味地黄丸。
方解：熟地、山萸肉，滋肾养肝：山药、茯苓，益脾补肾；泽泻、五加皮，渗湿利
水；丹皮，清热凉血：鹿茸，补肾壮阳；’麝香，通窍利关节。 ·
加减：气血不足者加黄茂、人参、当归、白芍补气养血：先天禀赋不足者加杞子、
紫河车补肾生精；阴虚精亏者加龟板、金樱子、女贞子滋肾填精，·神烦不安者加琥珀、
龙骨、牡牡镇静安神；多汗者加浮小麦、牡蛎、麻黄根敛汗。
’(二)心血不足 ．
症状：智力不聪，神情呆滞，语迟发迟，肌肤苍白，食欲不振，。大便秘结，舌光无
苔，指纹色淡。
症候分析
智力不聪，神情呆钝——心主神明，心气虚弱，脑髓未充，则神气不足。
语迟——心之声为音，心气不足，神窍不利，故年龄而不能言语，或虽语言而不清
晰。
肌肤苍白——心血不足，不能华色。
发迟——发为血之余，血不足则不能充养，故发稀疏而萎黄．
舌光纹淡——亦为心之血虚气弱，不能鼓动之象。
治法：补心养血。 。
方药：菖蒲丸。
方解：人参、麦冬，补心气养心阴；当归、川芎，补血活血；石菖蒲，宣气化痰，
补五脏，通九窍，安心神，远志，祛痰开窍，安神益志，乳香，入心安神：朱砂，清心
安神。 ·
四、其他治法
(一)单方验方 五加皮散：五加皮为末，粥引调下，．每次3克， 1日3次，用于腰
脊脚膝筋骨弱而行迟者。
(二)针灸疗法
1．艾灸足两踝，每次3壮，每天1次，用于行迟。
2，艾灸心俞穴，每次3壮，每日1次，用于语迟。
五 软
[病因病理I 。
一、病因 多由先天因素所致，故本病的病因，大多责之于先天禀赋不足，也可因
生后调护失宜所致。
二、病理
1．脾肾两亏：肾藏精，主骨，生髓，为生长之本。肾亏则精乏，骨弱，髓不充：脾
为后天之本，生化之源，主肌肉，四肢、口唇。脾肾两亏放出现软弱无力。
2．气血虚弱：气血虚弱则血脉筋骨肌肉失养。甚者血不养神。可引起神情呆滞，反
应迟钝、一如白痴。
[类证鉴别l。
五软的临床表现 五软主要根据小儿失却正常发育而呈现一系列的软弱痿废之症
状，如头项软弱倾斜，不能抬举， 口软唇弛，咀嚼乏力而流涎；手软下垂，不能握举，
足软无力，不能站立，肌肉虚软，皮肤松弛，形体瘦削，智力迟钝等。
[辨证论治I
一、辨证要点
(一)肾虚与脾虚 肾虚：表现为头项软而无力，不能抬举，东倒西歪，则属肝肾不
足。脾虚：表现为口齿俱柔，唇薄乏力，咬嚼困难，则为口软；手软无力下垂，而懒于
握举，则为手软；足软无力，而难于行步，则为脚软；皮宽肉弛，追体衰弱，则为肌肉
软，皆属脾乏不足。．
(二)气虚与血虚 气虚：除五软症状外，伴有身体消瘦，面色萎白语言低微，四肢
无力，自汗便溏，饮食不思，舌苔谈白脉象虚弱无力。血虚：除五软症状外，伴有肌肤
燥热，面色萎黄， 口干烦渴，盗汗便秘，舌淡苔光，脉象纲数无力。
二、治疗愿则
五软的治疗法则，主要培补脾肾。 ’
三、证治分类
．(一)脾肾两亏
症状：头项软弱倾斜，不能抬举， 口软唇弛，咀嚼乏力，常有流涎，手软下垂，不
能握举，足软弛缓，不能站立，肌肉松弛，活动无力，唇淡苔少，指纹色淡。
证候分析：
头项软弱倾斜，不能抬举——头为诸阳之会，骨为肾所主，肾中元阳精‘气不能营注，
则天柱软弱。
口软唇弛，咀嚼乏力——唇口属脾，脾开窍于口，脾虚则口唇软薄，而咀嚼无
力。
手软下垂，不能握举，足软弛缓，不能站立，肌肉松弛，活动无力——脾主四肢、
肌肉，脾虚则四肢肌肉痞软，手不能举，足不能立。
纹淡唇谈苔少——为脾肾两亏之象。
治法：健脾补肾。 ，
方药：补肾地黄丸合补中益气汤加减。
方解：
补肾地黄丸：六味地黄丸，补肾益精；牛族，补肝肾，强筋骨，散瘀血；鹿茸，填
精益髓，温肾壮阳，强筋坚骨。
补中益气汤：人参、黄芪、白术，’补益中气；当归，补血和血；．柴胡、，升麻，升下
陷之气，脾以升为健 陈皮、甘草，理气和中：生姜，大枣，调和营卫。
加减：手软甚而不能举者可加桂枝、姜黄使药力达其病所：脚软甚者加杜仲、川断
以强筋壮骨；汗多者加龙骨、牡蛎、五味子以敛汗潜阳；睡眠不安者加酸枣仁、钩藤以
镇静安神。 ，
(二)气血虚弱
症状：肢体软弱，四肢关节柔软，可任意攀翻，神情呆滞，智力迟钝，面色苍白，
胶末不温，口开不合，舌伸口外，食少不化，唇白苔光，指纹色谈。
证候分析：
肢体软弱——脾虚则气血不足。
神情呆滞，智力迟钝——气血不足，则脑髓不充。
面色苍白——血不止荣。
肢末不温——阳气不运。
口开不合，舌伸口外而流涎——脾气虚弱，不能收摄津液。
食少不化——脾虚不能运化。 ‘
唇白指纹谈——气血虚弱之征。
治法：益气养血。
方药：八珍汤。
方解：四君子汤补气健脾，四物汤补血养心。
加减：胸闷纳呆者加枳壳、川郁金理气宽胸：汗出不已者加龙骨、牡蛎、麻黄根、
浮小麦止汗。
． 四、其他治法 ．
(一)单方验方
、1．白僵蚕：研为细粉每次0．5克，一日2次。
2．褚实：补肾健脾，壮筋骨，充肌肉。每次2、3克，一日三次，宜久服。
(二)针灸疗法
1．针灸：大椎、安眠、哑门、陶道、百会、印堂、内关、合谷、足三里。每日1
次。
2．耳针：心、肾、脾、脑干、皮质下，隔日1次。
3．穴位注射：足三里穴注射5％当归液，每次0．3、0．5毫升，隔日一次，20日为一
疗程。
[预防与护理I
1．加强卫生宣教工作，普及妊娠期、哺乳期保健常识和育儿知识。
2．为防止五迟五软的患儿胸廓畸形加重，可令婴儿每日空腹时伏卧2、3次，使其
头抬起，以开展胸廓。
3．多晒太阳。
t结语I五迟为立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟，五软为头项软、手软、足软、肌肉软、口
软。五迟以发育迟缓为特征，五软以痿弱无力为特征，两者均为生长发育障碍所致的疾
病，故证候往往相互参见。·
五迟五软的发病原因，有先天胎禀不足和后天脾胃失调两大致病因素。其病情表现
有的为肝肾虚损，有的是心血不足，有的则脾肾两亏，或气血虚弱。在治疗上则宗“虚
则补之”的原则，或滋肝补肾或补肾健脾或益气养血，及时治疗常可逐渐恢复，故本病
难求速效，严重者预后不佳。
[文献选录]
《保婴撮要·五软》：“五软者，头项、手、足、肉、口是也。夫头项软者，脏腑骨脉皆
虚，诸阳之气不足也乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，乃中
州之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也。口软者， 口为脾之窍，上
下龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能长而常舒出也。夫心主血，．肝主筋，脾
主肉，肺主气，肾主骨，此五者因票五脏之气虚弱，不能滋养充达，故骨脉不强，肢体
瘦弱，源其要，总归于胃。盖胃为水谷之海，为五脏之本，六腑之大源也。治法必先以
脾胃为主，俱用补中益气汤，以滋化源，头项手足三软，兼服地黄丸。凡此证必须多用
二药，仍令壮年乳母饮之，兼慎风寒，调饮食，多能全形”。
《片玉心书·形声门》：“行迟者何也?盖骨乃髓之所养，血气不充，则髓不满骨，故弱
软不能行，此由肾与肝俱虚得之。盖肝主筋，筋弱而不能早行；肾主骨，骨弱而不坚，脚细者
禀受不足，气血不充，故肌肉瘦薄，骨节惧露，如鹤之膝。此亦由肾虚，名鹤膝节，加
味地黄丸主之”。
《证治准绳·幼科》：“齿者，骨之所终而髓之所养也。小儿票受肾气不足，不能上营
而髓虚不能充于骨，又安能及齿，故齿久不生也”。
[思考题I
1．什么叫五迟?其病因和病理变化怎样2
2．什么叫五软?怎样辨证和治疗9
3．五迟、五软应怎样预防护理
第十七节 水 肿 ；
[概述
一、定义 小儿水肿，是指体内水液潴留，泛滥于肌肤，临床以肌肤浮肿，尿量减少，或尿色茶红为特征。
二、发病情况
1．发病季节：四季均可发生本病，但与脓疱疮有关的病例多发于夏秋季；与乳蛾、
丹痧、感冒等有关的病例，则以冬春季较为常见。
2．发病年龄：本病为小儿时期的常见病证之一，多见于3、8岁。因学龄及学龄
前儿童活动增多，感受外邪机会亦多。又因小儿腠理不密，皮肤娇嫩，最易感染。
3．预后：一般来说属于阳水者，病程短，预后较好，但少数病例出现变证时预
后差；属于阴水者，病程长，且反复发作，预后较差。
三、命名 水肿是以症状为病名，历代医籍对水肿进行了分类，早在《内经》、《金匮要略》中已有专篇论述，嗣后又有以五脏命名，但其分类繁杂。直至元代朱丹溪将水肿归纳为“阳水”、“阴水”两大类。《丹溪心法·水肿》指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少、不赤涩，此属阴水。”水肿分为阳水、阴水，执简驭繁，易于掌握，对后世医家治疗本病，确实具有指导意义。
四、范围 本病讨论的范围， 中医范围较广，包括阳水和阴水；现代医学则包括肾炎和肾病。
[历史沿革I
历代对水肿的论述较详，最早提出风水的名称和证侯，如《灵枢。论疾诊尺篇》说：视人之目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，凹而不起者，风水浮肿也。”由于风水所致的属于实证，后世称阳水。又如《金医要略·水气篇》说：“面目肿大，有热，名日风水”。水气病相当于水肿病，风水与肺的关系较密切，肺主皮毛，皮毛受邪，肺气不宣，通调失职，故水湿潴留于肌表，故尚有面目浮肿兼发热等症。这些是后世“面肿曰风”的依据；
病因病理：《诸病源侯论·诸肿侯》指出：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”该书又在《水通身肿候》说：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗入皮肤，流溢四支，所以通身肿也。”上述指出了病因、病位和病理，是有发挥的．《小儿药证直诀·肿病》说“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行，脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者重也。”指出不仅脾肾俱虚的一面，而且有肾热的一面，这多见于阳水，并初步描述了水邪凌心犯肺的变证。小儿卫生总微论方·肿病论》说：“水肿之证，脾土受亏，不能制水，肾水泛滥，浸渍脾土，水渗皮肤，肌肉发肿，面肿曰风，脚肿曰水。”说明水肿悉由脾胃之虚，这对水肿提供了重要理论根据。
辨证治疗：《小儿卫生总微论方·肿病论》说：“水气身热在表，可汗；水气身凉在里可下。通利小便，顺气和脾，证虽可下，不·而不伐，又有利尿、温脾是治疗水肿的常法‘面肿曰风，足肿曰水。凡肿自上起者，皆因：肿自下起者，因于肾虚，宜渗利之i发汗、利尿的指征。在《幼科铁镜·肿胀》“实脾利水”。在《幼幼集成·肿满证治》中，对于水肿的治疗认为“治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标”。所有这些，又强调了脾虚不能制水，水积妄行而为肿，治宜健运脾气，而水自行，肿自消。 ·
饮食宜忌：《证治准绳·幼科》说：“初得病时，见眼脬早晨浮突，至午后稍减，饮食之忌，惟盐、酱、韭、排皆味咸，能溢水者，一概成食，重则半教，轻则三月，须脾肾平复，肿消气实，然后于饮食中施以烧盐稍投，则其疾自不再作。”《幼幼集成·肿满证治》亦说：“凡小儿患肿，切忌盐，盐助水邪，服之愈，甚。”这些记载，对小儿水肿的饮食调养，确是经验之谈，对今天治疗水肿，早期宜低盐或无盐饮食，仍有重要指导意义。
[病因病理]
病因
本病的发病因素，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏水液调节功能失常。I肺主通调水道，脾主运化水湿；肾主水，各种病邪侵袭人体后，导致肺、脾、肾三脏功能失调，迸发为水肿。因此，小儿水肿，不等于一般的外感，而是内外挟杂，互为因果。 。
病理
1．感受风邪：大多由于风寒外袭肌表或风热交结咽喉(感冒、乳蛾、丹毒等)，侵犯于肺。因肺主一身之表，又为水之上源，主通调水道，下输膀胱，风邪客于肺卫，肺失宣化，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，风水相博，流溢肌肤，发为水肿，前人称之为“风水”。如《证治汇补·水肿·附肺胀身肿》说：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿。”
2．湿热内侵：。大多肌肤患有疮疹(指疮疱痒疹)，疮毒内归所致。疮毒内归有两种情况：一种是风毒由体表皮肤入于肺，一种是湿热从肌肤内及于脾。肺脾同病，通调运化失常，水湿泛滥，发为水肿。明·戴元礼《证治要诀·肿》说：“有患生疮，用于疮药太早，致遍身肿。”这说明了疮毒可致水肿。若湿热流注下焦，肾热传于膀肮，内伤络脉，可见血尿。所谓“热在下焦者，则尿血”即是。再则居住湿地，水湿之气内侵，或饮食不节，伤及脾胃，致使脾失健运，不能升清降浊，水湿留滞中州，溢于肌肤，形成水肿。
3．肺脾气虚：大多先由上述属于阳水而迁延日久，导致肺脾气虚，不易恢复。肺脾不足，亦为发生水肿的重要因素。差肺为水之上源，水由气化，气行则水行；脾主运化精微，主传化水气，为水之堤防，脾健土旺，而水湿自能运行。若肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克。因此，水不归经而横溢皮肤，渗于脉络，从而产生周身浮肿。此类病证，不在邪多，而在正虚，其中以脾虚为主，脾虚则肺气弱，肾气亦虚。盖因中气素弱，脾土无火，故水湿得以乘之，而水肿迁延日久。
4．脾肾阳虚：大多由水肿反复不愈，或票赋不足，后天失调，水湿内侵，导致脾肾功能失调，脾阳不振，宵阳虚弱，阳气不足则水气不得蒸化，所以浮肿为本病的主要突出症状。因脾阳有赖于肾阳的温养，肾阳充足，则脾阳亦健，若肾阳虚弱，则不能温养脾土；若脾阳不足进一步发展，亦可肾阳不足，均导致脾肾两虚，无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门不利则聚水而肿，为阴水范畴。
水肿有阳水、阴水的不同，阳水属实，多由外感所致，风胜者重在肺，湿胜者重在脾；阴水属虚，由内伤而起，病在脾肾。阳水日久或屡经反复，渐致正气虚弱，则转为阴水；阴水复感外邪可致水肿突然加剧，转为阳水标实或本虚标实证。阳水转阴水，阴水转阳水， 皆是证的转变。但不论阳水为阴水，其病变部位主要在肺、脾、肾，而在发病机理上，肺、脾、肾三者又是相互联系，相互影响的。正如《景岳全书·肿胀》篇说“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”因此，肺脾肾三脏之间的关系，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为治疗水肿的关键所在，是具有临床指导意义的。在疾病的发展过程中，阳水肿甚，水邪猖撅，上追心肺，或湿热郁肝，水毒内犯厥阴、少阴；阴水日久，正气虚弱，肾气衰竭，均可出现水邪凌心犯肺。病情均属危笃．
[类证鉴别I
一、水肿的临床表现
阳水：发病前1、4周常有急性乳蛾、脓疱疮等病史。浮肿多由眼脸开始， 1、2日渐及全身，尿量明显减少，部分患儿出现血尿。严重病例可发生变证，出现头痛、呕吐、抽风，或面色青灰、烦躁、气急、脉速等症。
阴水：多数患儿年龄在2--7岁之间。临床特征为全身明显浮肿，逐渐加重，且随体位而变化，浮肿最明显处为眼脸、下肢及阴囊，甚至伴有腹水、胸水。
病证鉴别
(一)疳肿胀 有疳证病史，是疳证至严重阶段，脾虚水湿不运，泛滥肌肤，称为
疳肿胀。证见形体瘦弱，出现下胶足踝浮肿，小便短少，重则浮肿延及面目及四肢，而以肢端更为明显。 ‘—
(二)心脏病 有心脏病史，病重时可以自轻度之踝部浮肿至极严重的全身水肿。
水肿在身体任何部位都可以发生，但是一般以下垂部位较为显著。因此，足、踝、小腿、阴囊等处水肿较甚。
(三)肝脏病 有肝病史，水肿缓起，有时布及全身，但以腹水及下肢浮肿较为明
显。严重时面部黄瘦与腹部膨胀、下肢浮肿成为明显的对照。
[辨证论治I
一、辨证要点
(一) 阳水与阴水———
(二)浮肿部位 眼脸及额面浮肿较甚者，多属风，病在肺，兼有肺系症状。下肢浮肿较甚者，病在脾，兼有脾湿症状。腰腹以下肿剧，兼有怕冷，大便溏者，病在脾肾，阳虚水泛所致。
(三)小便多少 小儿水肿的尿量多少，是观察水肿进退指征之一。一般来说，尿
量愈少，浮肿愈甚，变证易出现；尿量增多，浮肿即逐渐消退，而病情开始缓解。
治疗 ·
风水相搏或湿热内侵，以邪实为主，宜发汗、利水消肿、清热解毒。凡遇眼脸额面浮肿较甚者，邪在肌表，当根据“其在皮者，汗而发之”的理论。小便不利或量少较为明显者，则根据“治湿不利小便，非其治也”之说。咽部红肿或皮肤疮疡，还应佐以清热解毒。病至恢复期，多表现为正虚邪恋，证见脾肺气虚或湿热余邪未清，治宜健脾益气，或佐以清热利湿。病久出现脾肾两虚，宗“虚者补之”。但脾肾阳虚者，在病程中可兼有外感风邪或内蕴湿热等证，则虚中挟实，宗“急则治标，缓则治本”的原则，或标本兼顾，攻补兼施。 。
根据临床经验，不论宜汗、·宜下、宜渗、宜清、宜补，总要照顾到脾胃。因脾虚不能制水而浮肿不愈，在小儿实为多见。 ·
Z、证治分类
(一)常证 ’
1．风水相搏 ，
症状：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，额面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，伴有发热、恶风、咳嗽、肢体酸痛，舌苔薄白，脉浮。或伴咽痛、乳蛾红肿，苔薄黄，质偏红。
证候分析：本证发病较急，由于风邪外袭，首先犯肺，肺气失宣，不能通调水道，水津不能输布，下输膀胱，水湿潴留，泛滥肌肤所致。
浮肿首见于头面，渐及周身，来势迅速，肌肤浮肿，压之即起——“面肿日风”，风性向上，善行而数变，风遏水阻，为风水之象。
小便短少——水液泛滥肌肤，故尿少。
尿血——湿热蕴于下焦膀肮，血络受损之象。
发热、恶风、身病，或伴咳嗽—；为风邪袭表，卫气失和，肺失宣降．
舌苔薄白，脉浮——为风邪之征。
咽痛、乳蛾红肿，舌苔薄黄、质偏红——为风热之象。
治法：疏风利水。
此证因邪在表，风水为患，所以取其“开鬼门”、“洁净府”。
方药：麻黄连翘赤小豆汤。
方解：麻黄发散风邪，宣肺利水；连翘清热解毒；赤小豆利水消肿，小便短少，宜重用：杏仁苦泄降气；生梓白皮(今用桑白皮)，利水消肿。 诸药合用，有解表发汗，清热利湿之功。
加减：风寒表证明显而发热恶寒者，去连翘，加羌活、紫苏、防风，以增强祛风解表作用；风热引起咽痛、乳蛾红肿者，加银花、山豆根、牛蒡等，以清热利咽；浮肿明显，或伴疮疹者，加浮萍。《本草求真》说：“古人谓其发汗胜于麻黄，下水捷于通草，一语括尽浮萍治功。”咳喘痰多者，加亭苈子、炙苏子、炒菜服子，以泻肺利水，降气化痰；血尿者，I加小蓟草、木通、茅根，以清热止血：腰以下肿明显，属湿胜于风者，加大腹皮．防己、猪获苍、泽泻、车前子，以利水渗湿。利水消肿之功。适用于风水挟热，
其他选方：
越婢加术汤：有宣肺泄热，利水消肿之功。适用于风水挟热，一身尽肿，发热而渴。本方与麻黄连翘赤小豆汤虽皆治风水证，但本方用于风水在表，水溢皮肤，久郁化热，故有发热， 口渴等症，’而麻黄连翘赤小豆汤用于风邪湿毒在表，肺失通调，故有发热恶寒，头痛，身痒等症。
2．湿热内侵
症状：稍有浮肿，或肿不明显，小便黄赤短少，甚至血尿，舌苔黄或黄腻、质红，
脉偏数。
证候分析：本证往往伴有疮疖湿疹等皮肤疾患，有明显的湿热证候。
稍有浮肿：或浮肿不明显——湿热下注，故浮肿不明显。这与外感风邪引起风水相搏，而一身尽肿有所不同。
小便黄赤短少——湿热流注膀胱，气化失司。
血尿——热伤血络。
舌苔黄或黄腻、质红，脉偏数——湿热之象。 ．
治法：清热利湿。 ·
此证因湿热下注，故宜清热燥湿，导热下行。
方药：三妙丸合导赤散。
方解：
三妙丸为治疗湿热下注的常用方。方中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，牛膝性善下行。诸药台用，使湿去热清，诸症自除。
导赤散为清热利水方。方中生地、木通清热利水而不伤阴，竹叶、甘草清热利水。诸药合用，有清心养阴、利水导热之效。·
三妙丸与导赤散合用，清热利湿，相得益彰。 ‘ ’
加减：皮肤有疮毒，而热毒较甚者，去苍术，加银花、紫花地丁、蒲公英等，以清热解毒：风盛搔痒或有湿疹者，加浮萍、白鲜皮、地肤子、银花藤，以祛风止痒。
肉眼见血尿似洗肉水者，加小蓟草、丹皮，以凉血止血，或参三七粉、琥珀粉，另调服，以止血行痰。 ‘
其他选方：
(1)五味消毒饮加白花蛇舌草、茅根、玉米须等：有清热解毒，利湿消肿的作用，适用于疮毒痒疹红肿，热毒较甚的水肿。本方重在清热解毒，而三妙丸合导赤散用于湿
热并重。
(2)五苓散合五皮饮：二方为古今治水肿的常用方，有渗湿利水消肿的作用。适用于感受寒邪，水湿之气内侵，或饮食不节，湿蕴于中，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”而成水肿，证见面黄乏力，肢体浮肿，胃纳欠佳，小便短少，舌苔白腻、质偏谈，脉缓。属于寒湿证候，因未化热，与湿热内侵者迥然不同。
3．肺脾气虚
症状：本证常在恢复期或病程长者出现，浮肿不著，或无浮肿，面色少华或苍白，倦怠乏力，易出汗，易感冒，舌苔白，质淡红，脉缓弱。
证候分析：本证为正虚邪恋，而以脾虚为主，因此恢复较慢，迁延不愈。
面色少华而苍白，倦怠乏力——脾气虚，无以运化水谷精微，气血生化乏源。
易出汗，易感外邪——肺气虚，卫外不固，腠理不密。
浮肿不著，或无浮肿——邪少正虚。
舌苔白、质偏淡，脉缓弱——为脾肺气虚之征。
治法：健脾益气。
此证因脾气虚宜健脾法，又因肺气虚宜益气法。前者既能健脾，又能益气，后者为
表虚而设，并补散兼施。
方药：参苓白术散合玉屏风散。
方解：
参苓白术敬：以太子参、获苓、炒白术、山药、炒扁豆、炒米仁、砂仁等组成，适
用于本证脾胃气虚挟湿，使其脾胃健则水湿化，达到培土制水，培土生金。
玉屏风散：以黄芪、白术、防风组成，适用于本证表虚卫阳不固，使其卫外因则邪
不留，达到扶正祛邪，增强体质。
． 参苓白术散与玉屏风合用，使其健脾益气作用更强，防止或减少病情反复，有助于
早日恢复健康。
其他选方：
(1)六味地黄丸合五子补肾丸：有补益肾阴之效，适用于肾阴不足者，证见舌质
红、少苔或无苔，脉细数。此类证候，也多见于恢复期或病程较长者。必须指出：本方
与参苓白木散、玉屏风的共同点皆治虚证，其不同点是前者治肾阴虚，后者治脾肺气虚。
(2)防已获苓汤：有健脾利水之效。适用于脾虚失运，水溢皮肤。病至恢复期或病
程较长者，水肿不消，可选用本方。
4．脾肾两虚
症状：面色朗白，浮肿明显，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起，小便不利。偏于脾
阳虚者，大便多溏，皖闷腹胀，神倦肢冷；偏于肾阳虚者，多见腰酸怕冷，尿清而频、
夜间尤甚，舌胖质谈，苔白，脉来沉细。
证候分析：本证多为水肿日久不愈，病情逐渐加剧，而致脾肾受损，转为阴水。
面色苍白，浮肿明显，以腰腹下肢为甚——肾主水，主化气而利小便，肾阳不足，
则气不化水，小便不利，而致水肿明显；阳气不能温照于上，故见面色既白。
浮肿以腰腹下肢为甚，按之深陷难起——水湿在下，同时脾阳虚，水气蓄于肌肤，
故浮肿按之凹陷难起。
大便多演，皖闷腹胀——脾虚，运化失司。
神倦胶冷——脾虚，中气不足。
腰瘦伯冷，尿清而频、夜间尤甚——肾气不足，命门火衰。
舌胖质淡、。苔白，脉来沉细——都是脾肾阳虑之共有证候。
治法：温肾健脾。
此证为正虚和邪实两个方面，正虚为脾肾阳虚，邪实为水湿浴留。正虚为本，邪实
为标，治病必求其本，用温肾健脾，宗“益火之源，以消阴翳”。
方药：真武汤。
方解：熟附子温壮肾阳，化气行水；茯苓、白术健脾利水；白芍，《本草经》载有“止
痛、利小便”作用，且又能缓和附子之辛燥；生姜既可协助附子温阳化气，又能助苓术
温中健脾。诸药合用，为温阳化气利水的代表方剂，适用于阴水。肾寒不能化气行水，寒水而侮脾，导致脾肾阳虚，本方更为合拍。
加减：浮肿明显者，宜配合五苓散、五皮饮复方图治，以增强利水的作用。根据[临
床经验：温肾与利水并用，相得益彰。气虚，伴有心慌、喘息、自汗、疲劳者，加党参、
黄芪等，以补中益气。阳损及阴，伴有咽干、舌红者，加熟地、山萸肉，以滋养肾阴。
尿多色清者，加菟丝子、补骨脂，以补肾固摄。复感外邪，伴有恶寒、头痛、鼻塞，舌
苔白，脉浮紧者，加麻黄、细辛、防风等， 以疏散风邪。若伴咳嗽气喘，再加葶苈子、
炙苏子，以泻肺定喘。属于治标之法。
其他选方一
(1)肾气丸：有温补肾阳之效，适用于肾阳虚弱，不能化气行水，证见水肿，面色
苍白或萎黄，小便不利或尿闭，舌苔白、质淡，脉沉无力。本方补阳药与补阴药并用，
这与真武汤温阳为主有所不同。
(2)济生肾气丸：·有温阳补肾利水之效，适应证基本上与肾气丸相同，均有补益肾
气的作用，然肾气丸侧重温壮肾阳， 而本方则兼能利水消肿，此为不同点。
(二)变证 ‘
1．水气上逆心肺 ，
症状：全身浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁不能平卧， 口唇青紫，指
甲发绀，舌质淡，苔白或白腻，脉细数无力，或脉沉细。
’ 证候分析：本证由于肾阳既衰于前，复挟邪于后，。心肺肾同病。水毒之气内盛，浊
阴不化，易于凌心犯肺的不良转归。
全身浮肿，尿量减少——水湿溜留，故浮肿、尿少。
咳嗽气急，胸闷心悸——水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养。
口唇青紫，指甲发钳——气为血帅，气滞则血滞。
烦躁不能平卧，或悸动不安，脉细数无力或沉细——心阳虚衰，神不内守．
舌苔白或白腻、质淡——肾阳不足，水湿不化。·
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
此证水毒之气内密属实，‘肾阳衰竭属虚，治宜标本兼顾，攻补兼施。
方药：己椒厉黄丸合参附汤。
方解：葶苈子泻肺逐水；大黄通腑泄浊；川椒、防己利水；人参大补元气：附于温
壮元阳。诸药合用，使攻邪不伤正，扶正不碍邪。但中病即止，亦是“无使过之伤其正也”
之旨。
加减：心阳欲脱，伴见面色苍白，四肢厥冷，汗多，脉微，宜急服独参汤或参附龙
牡救逆汤， 以扶正固脱；或再加肉桂、五味子，以温阳益阴。痰浊内闭，伴见神志不清，
加用苏合香丸，以芳香开窍。
2．邪陷心肝
症状：头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚或抽搐、昏迷，舌质红、苔黄糙，脉弦。
证候分析： 、
本证属于邪陷心包，肝风内动。湿热之邪郁于肝经，耗伤肝阴，使肝气横逆，风阳
上亢，痰火内闭。
头痛、眩晕、视物模糊＝—厥阴之脉上颠顶而络目系，肝阳偏亢，循经上扰清窍。
烦躁、抽搐、昏迷——肝风内动，邪陷心包，神明受扰。又肝主筋，筋失所养，筋
脉拘急，亦能抽搐。
舌质红、苔黄腻，脉弦——皆为湿热内犯，邪郁肝经之侯。
治法：平肝潜阳，泻肝泄热。
此证因肝阳化风，湿热较甚，所以重在平肝阳、泻肝火。
方药：龙胆泻肝丸。
方解：龙胆草泻肝经实火：黄芩、山桅苦寒泻火：泽泻、木通、车前子清利湿热，
引邪从小便而出：当归、生地， 因肝藏血，邪阻则易伤阴血，故用当归活血，生地
养血益阴；甘草调中和药。
诸药合用，既能泻肝火、清湿热，又能养肝血。旨在肝火平，则风自灭，神自宁。
加减：痰浊蒙心， 以神志昏迷为主，舌苔白，脉沉细，加苏合香九，以开闭化浊。
湿浊上扰，伴见胸闷、呕恶痰涎，舌苔腻、质不红，脉滑，加法半夏、陈胆星，以
燥湿和胃。
其他选方：
—(1)羚角钩藤汤：有增液舒筋、柔肝熄风之效。适用于邪热犯肝而致痉厥，以抽搐
为主症，病势危急者。因湿从操化，劫烁阴津，内风潜动，所以用本方，这与龙胆泻肝
汤泻肝火、清湿热有所不同。
、 (2)菖蒲郁金汤：有芳香泄浊、开窍豁痰之效。适用于神志昏迷，乃湿浊弥漫，神
明内闭之证。本方用于湿浊，而龙胆泻肝汤用于湿热，是其不同。
(3)犀角地黄汤：有清热解毒，凉血散淤之效。适用于出血为主症，放血不止，舌
质红。本方用于热入血分，血热妄行，而龙胆泻肝汤用于肝经湿热，化火阳亢，这是两
方的不同点。
3．水毒内闭 ．
症状：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，舌苔腻，脉
沉弦。
证侯分析： 由于肾的阴阳严重失调，分清泌浊功能丧失，清者不能上归于肺而敷布全身，浊者不能下行膀胱而排出体外，因而水毒停留体内所致。
全身浮肿，尿少或尿闭——肾气不足，膀胱气化不利，浊邪阻塞，水湿泛滥。
恶心呕吐——肾为胃之关，与膀胱相表里，浊阴阻滞，邪无出路，上逆于胃．
头晕，头痛，甚或昏迷——水毒上蒙清窍，甚或移浊蒙心。
舌苔腻，*脉沉弦——浊阴内阻，土虚木旺。
治法：化浊清泄。‘
此证湿浊内阻， 胃失和降，治宜辛温以化浊，苦寒以清泄，有辛开苦降之妙。
方药：温胆汤合附子泻心汤。 ·
方解：温胆汤即二陈汤加竹茹、枳实、大枣组成，功能清胆和胃，燥湿化浊。
附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附子组成，取附子辛热之药，发挥温经扶阳；取
芩、连、大黄均为苦寒之药，使其清泄邪热，并加干姜，以辛开温中。
温胆汤与附子泻心汤合用， 自在避秽解毒，温阳泄浊，通腑降逆，腑气通则胃气降，往往用于病情急暴者。
． 加减：秽浊较甚，上逆犯胃，伴见恶心呕吐频繁，加玉枢丹，以增强辟秽解毒作用。
邪热较甚，肝风内动，伴见痉厥时，加紫雪丹，以清热止痉开窍。水湿渚留，伴见尿少
或尿闭时，加六月雪、泽泻、车前子等，以渗湿利水。
四、其他治法
单方验方
1．荔枝草1、2两，车前草1两，水煎服，每日一剂。适用于阳水，有利尿消肿
作用．
2．玉米须、鲜车前草各120克，水煎服，每日一剂，适用于水肿，有利水退肿作用。
3．益母草60、l 00克，水煎服，每日一剂。适用于水肿，有利尿消肿、降血压作用。
4．鲜白茅根60、l 20克，水煎服，每日一剂。适用于水肿、尿血，有清热利尿作
用。
[预防与护理]
1．注意休息。本病不论轻重，在发病后二周内必须卧床休息。如尿量少，或烦躁，
更应绝对卧床休息待浮肿消失，尿量增多，病情逐渐好转，并在密切观察下，方可逐步
增加活动量。
2。调节饮食。浮肿时，尿少不明显，饮水量可不限制，但浮肿明显，尿少时，则严格控制。水肿早期可无盐饮食，待尿量增加，浮肿消失后，可给低盐饮食。
3。保护皮肤清洁，预防疮毒，要及时治疗各种皮肤疮毒、乳蛾等易引起水肿的疾
病。
4。增强体质，提高抗病能力，并应尽量避免寒冷的刺激及潮湿的环境，尤其是预防感冒以免水肿加剧或复发。
5．尽量避免使用对肾脏有损害的药物。
[结语]
水肿，系由于风寒外袭肌表或风热蕴结咽喉，或疮毒内归肺脾，引起肺失宣化，不
能通调水道，脾失转输，水湿留滞，肾主水，膀胱气化不利，聚水而肿。病程长者，或
先天禀赋不足，后天护养失宜，可出现脾肾阳虚，气化功能障碍，水液渚留，溢于肌肤，
形成水肿。风水相搏与湿热内侵，以邪实为主：肺脾气虚，则正虚邪恋；脾肾两虚，以
虚为主。
本病证，水肿是其主要症状，消肿总是主要的，要使水气消失，不外宣肺行水、健
脾行水、温肾行水等法。如有热毒或湿毒引起的水肿，同时佐以清热解毒或清化湿热，
治其本病(原发疾病)，则标病(水肿)自愈。具体地说，常可用发汗、利水、清热、除
湿等法，而益气、健脾、温肾、补血等法，在虚实挟杂的情况下，亦可交叉使用。原则
上是从肺、脾、肾来治，尤其是要注意到脾胃。因小儿水肿的发生，与脾胃功能失调密
切相关。对于变证和兼挟证， 当根据“急则治其标，缓则治其本”的原则。如脾肾两虚者，而复感外邪，必须先祛邪后扶正。又如出现变证者，而病情危笃，急需治其变证，
缓则治其常证。
第十八节遗 尿
[概述]
一、定义 遗尿，亦称尿床。是指三周岁以上的小儿在睡眠中小便自遗，醒后方觉
的一种病证。
二、发病憾况 ‘
1．发病年龄：本病的发病以三周岁以上、十岁以下的小儿较为多见，亦有延至十几
岁以至成入者。
2．预后：预后一般良好。但如果长期不愈，可使儿童精神抑郁，影响身心健康。由
于某些先天性疾病而引起的遗尿，则可能不易治愈。
一、命名
遗溺”、“遗尿”：遗溺首先见于《内经》，有两种含义：一是指排尿不能自控而自遗之
证，《灵枢·九针篇》说：。膀胱不约为遗溺。”后代又称为遗尿，《诸病源候论·遗尿候》说：“遗
尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”一是专指小儿睡中遗尿，醒后方觉之证，如
《张氏医通。遗尿》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气
虚寒，不能制约，故睡中遗尿。”
。尿床”、“尿来”：尿床首见于《诸病源候论》。《诸病源候论·尿床候》说：“夫
人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛；阳气偏虚者，则肾与膀胱俱冷，不能温制
于水，则小便多，或不禁而遗尿。”明·《古今医统》说：“尿来者，亦由膀胱冷，夜属阴，
小便不禁，胞里自出，谓之尿来也。”尿床、尿来，即是专指小儿睡中遗尿之证。
四、范围 本病属遗溺证的范围，正如林佩琴《类证治裁·闭癃遗溺论治》说：“遗
溺一证，有睡中自遗者，有气不摄而频数不禁者，有气脱于上则下焦不约而遗失不知
者。。
三周岁以下的婴幼儿，由于经脉未盛，气血．未充，脏腑未坚，智力未全，对排尿的
自控能力差，或未养成排尿的正常习惯，可引起遗尿；或学龄儿童因白天游戏过度，精
神过于疲劳，或因睡前多饮，亦可引起暂时性遗尿；或年龄·虽超过三周岁，偶尔发生
一、二次遗尿，过后又恢复正常者。这些都不属于病态。
[历史沿革I
遗尿在《内经》中即有论述，统称于“遗溺”之内。《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不
利为癃，不约为遗溺。”所谓遗溺，是指小便失约不禁自遗之证，自然也就包括了今之小
儿遗尿在内。《内经》不但提出了遗溺的病名，而且阐发了它的发病机理，除了上述“膀胱
不约”外，还提到了“督脉为病”(《素问·骨空论》)、“足厥阴肝所生病”(灵枢·经
脉篇》)、“三焦虚”(《灵枢·本输篇》)均可引起遗溺。其中膀胱不约是遗尿的主要病机，
历代医家都是在肯定这一理论的基础上加以发挥的。
自隋·《诸病源候论》之后，始将睡中不觉尿出的病证另立为“尿床”专题论述(引
文见命名)。其所论尿床，即是专指今之小儿遗尿之证，并认为它的成因是阴盛阳虚，
肾与膀胱俱冷不能制水。
至唐·《备急千金方》及王焘《外台秘要》均已收载有关小儿遗尿的治方和针灸疗法，
其中使用鸡肠散等治方，一直为民间所习用。宋代刘眆辑《幼幼新书》则将“尿床”专立
一门，论证方治。从所载方治来看，自唐宋以至明代诸医家方书，皆从肾与膀胱虚寒立
论，用药则重在补肾固涩。
明清两代，对本病的认识有所发展。明·张介宾认识到小儿遗尿与发育未全有关，
《景岳全书·遗溺》说： “梦中自遗者，惟幼稚多有之，俟其气壮而自固，或少加调理可
愈，无足疑也。”说明了小儿待发育健全，或注意调理教育，遗尿便可自愈。清·沈金
鳌认为“遗尿有寒热异因”(《幼科释谜》语)；清·林佩琴《类证治裁》还提出从“．调补心
肾”着手进行治疗(引文见t文献选录))。 ’
需要指出的是，历代中医文献中常将“出而不禁”之遗尿(即尿失禁证)与“睡中自
遗”之尿床，合而论之。这是因为二者同属遗溺之证，在病因病机、治法方药等方面，
又多有相同。因此，在阅读前人医学著作时，应加以注意。
解放以后，为整理祖国医学遗产，切合临床应用，已将小儿睡中遗尿之病证确立
为‘小儿遗尿”(或简称“遗尿”)的病名，而将。尿床”的名称附于其后(见历版中医学：
院教材《中医儿科学》，《中医大辞典·妇儿科学分册》，《医学百科全书·中医儿科学分
册》等)。这样，遗尿的定义始得以明确，并不再与失约自遗之尿失禁证相互混淆。
[病因病机l
在讨论本病的病因病机之前，温习有关尿的生成和排泄过程，对于本病病因病机的
分析和理解很有帮助。
人体水液的代谢与肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑有关。《素问·经脉别沦》说：“饮
入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，
五经并行．”说明了饮液入胃以后，经脾的散精，肺的输市，三焦水道的通调，肾与膀胱
的气化和藏泄，来完成人体水液的代谢的．另外，肝脏功能的疏泄条达，也是一个重要
因素。水液经过上述代谢，将无用的水分由膀胱排出体外，即为尿液。
由上可知，排尿的正常与否，取决于上述各脏腑功能的正常与否及其各脏腑间的协
调关系。作为排尿自控失常、睡中自遗的遗尿病证，也同样是由于上述各脏腑功能的失
常及其各脏腑问的失调所致。但其中最主要的一个原因是膀胱失约。所以《灵枢。九针
篇》说：“膀胱不约为遗溺．”然而，酿成膀胱失约的原因是多方面的．
一、病因
l。禀赋不足：先天禀赋不足，素体虚弱，常表现为肾气不足，下元虚冷，使膀胱功
能失职，而造成遗尿。
2．病后失调：大病久病之后，失于调养，致使脾肺气虚，不能约束水道，而患遗
尿。也可进一步影响及肾，肾气不足，膀胱失养，约束失职，造成遗尿。
3．湿热内蕴：或因疾病影响，或因饮食失调，以致湿热内蕴，郁于肝经，肝经疏泄
失利，更加热迫膀胱，不约而遗．
4．其他因素：或因小儿自·幼缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿习惯，而任其自
遗：或因小儿白天嬉戏过度，夜间睡眠过热，呼叫不应，造成遗尿；或因蛲虫感染，在
夜间爬出肛门之外，刺激尿道，亦可导致遗尿。
三、病理
1．下元虚寒、肾气不足：肾气先天之本，藏真阴而寓元阳，主闭藏，开窍于二阴而
司二便，与膀肮互为表里。膀胱为津液之府，小便乃津液之余，小便的排泄与留贮，为
膀肮气化所司约，同时它又赖于肾阳的温养。若小儿因于先天察赋不足，或病后失调，
素体虚弱导致肾气不足，下元虚冷，则膀肮失其温养，膀胱气化制约功能失调。而夜主
阴，卧则阳气内收。肾阳不足，闭藏失职，膀耽失约，而遗尿。正如《张氏医道·遗尿》
所说：：膀肮者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气虚寒，不能约制，
故睡中遗尿．”陈复正《幼幼集成·小便不利证治》也说：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也．”
2．脾肺气虚、膀胱失约：膀胱约束水道的功能，除依赖肾阳的温照、肾气的固摄之
外，还与肺脾二脏有关。肺主—‘身之气，位于上焦，为水之上源，有通调水道、下输膀胱
的功能。脾为中土，主运化水湿，性喜燥恶湿，而能制水。肺脾功能正常，方能维持
机体水液的正常输布和排泄。若因大病久病，或病后失调，以致肺脾气虚。肺气虚则治
节不行，气虚下陷则固摄失能，故决读失司，膀胱不约，津液失藏；脾气虚则不能散津
于肺，也不能制水于下。所以，肺脾气虚，水道约束无权，气属阳，气虚则阴盛，夜卧
主阴，故而夜间遗尿。
3．肝经湿热、火热内迫：肝主疏泄，能疏达气机，通利三焦，调摄水道。又，足厥
阴肝经循股阴，绕阴器。所以，肝的疏泄功能亦影响到水液的代谢、尿液的排泄。若因
湿热之邪蕴郁肝经，或饮食所伤，脾胃湿热积滞，郁扰肝经，均可导致肝的疏泄失调。
更加湿热郁而化火，火热内造，下注膀胱，则膀胱失约而发为遗尿。《幼科释谜。遗尿有
寒热异因》说：“亦有热客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚，而气血不能宣通，
则痿痹而神无所用，故液渗入膀胱，而旋溺遗失。”也即《灵枢·经脉》篇所论：“肝足厥
阴之脉，是主肝所生病者，……遗溺、闭癃。”
病理转归方面，有以下三点：
1．肺脾肾的病机传变：肾虚下寒和肺脾气虚，是小儿遗尿的最常见的病理变化，二
者又相互转化。脾与肺为母子之脏，脾虚则土不生金，肺虚则子病及母，所以肺脾气虚
本身二者就相互影响，互为因果，相互转化，以致病随日深。久则损及肾气，肾气不足，
下元虚冷，所以肺脾气虚之证日久可发展成肾元虚寒之证；而肾元虚寒，不能温煦脾土，
又可导致脾肺气虚。
2．虚实的病机传变：肝经湿热，火热内迫，膀肮失约，是实证。但失约遗尿日久，
也可导致肾虚。而肺脾气虚和肾元虚寒之虚证，也可因运化失职，以致湿滞内停，蕴而
化热，造成虚实夹杂之证。
· 3．无论上述何种病理改变，或因不良习惯引起长期遗尿不愈，均可损伤肾气，影响
小儿的生长发育． ’ q
小儿遗尿病因病理示意图
t类证鉴别I
一、遗尿的临床表现
小儿睡中遗尿，多见于夜间熟睡之时，也可见于白天睡眠之中，常呼之不醒，或梦
中而遗。轻者，数日一次；重者，每夜必遗，或一夜数次。可持续数日，也可持续数月
后消失，而后又反复出现。病程长者，可达数年或十几年。另外，患儿常兼见神疲乏
力，面色苍白，肢冷不温，食欲不振，大便溏薄或正常，，常自汗出，梦呓齿，蛲虫肛
痒等证。
E、痛证鉴别
在临床上应与尿失禁证加以鉴别，尿失禁证，其尿液自遗而不分寤寐，不论昼夜，
出而不禁，量少而次数较多，多见于老年人，或患有中风、瘫痪、外伤等疾病者(为其
兼见症)，也可见于小儿，但多为先天发育不全及脑病后遗症的患儿。
[辨证论治I
二、治疗原则
本病的治疗根据虚则补之、实则泻之的原则进行。下元虚寒者，治以温肾固涩为主；
脾肺气虚者，治以益气收摄为主；肝经湿热者，治以清利疏泄为主．除内服药物治疗
外，针灸推拿等治疗效果亦佳．
三、证治分类
(一)下元虚寒
症状：睡中经常遗尿，量多次频，多则一夜数遗，醒后方觉，神疲乏力，面色苍白，
肢凉怕冷，下肢无力，腰腿痠软，智力较差，平时小便清长，舌淡苔白，脉象沉细或沉
迟。
证候分折：本证是小儿遗尿的常见证候，多为先天禀赋不足，或病后失调，以致肾
气不足，下元虚冷所致．
遗尿日久量多次频、甚则一夜数遗——肾气虚弱，下元虚冷，不能温养固摄：一则
肾失闭藏，水无所主；一则膀胱约束无权，不能固涩。故遗尿频而多。肾气不足，难以
充养，故遗尿日久。
神疲乏力、面白肢冷、下肢无力——肾虚则真阳不足，命火衰弱，气化不行，故不
能温养全身。气阳不足，则神失所养，故神疲 不能充身，故乏力；不能上荣于面，故
面白：不能温养四末；故肢冷畏寒。
腰腿瘦软——腰为肾之府，骨为肾所主，肾虚则腰腿痠软。 ·
智力较差——先天禀赋不足，肾气亏虚，则脑髓失养，脑髓空虚则智力较差。
平时小便清长——肾为水脏，又寓命火，命火不足，则气化不行 小便因而清长。
舌淡苔白——肾气不足，虚寒内盛，阳气不能上荣，故舌淡；阳虚生寒，故苔白。
脉沉细或沉迟——肾阳不足，气阳鼓动无力，故血脉为之沉细；虚寒内生，则沉
迟。 · ，
治法：温补肾阳，佐以固涩。
肾阳温暖则膀耽气化有司，开合有责；更佐以固涩，敛纳有权，效遗溺之证可愈。
方药：菟丝子丸去鹿茸，加补骨脂。
方解：方中菟丝子、肉苁蓉、附子、补骨脂、益智仁，温补肾阳，以暖下元。且温
而不散，兼有敛纳之功。桑螵蛸、牡蛎、五味子，益肾固涩．山药、鸡内金、乌药，健
脾助运，温脖化气，以止遗溺。
本方以大以温肾固涩，佐以温化，意在重振膀胱制约之功能。对于肾气不足，下元
虚寒较盛者，较为合适。
加减：若伴有痰浊内蕴，困睡不醒者，加胆南星、菖蒲、远志、郁金之类，以化痰
开窍、清心醒神。若伴纳差、便溏者，加党参、白术、茯苓、山楂，以健脾和中。
其他选方：缩泉丸，本方有温肾健脾、暖膀胱、止遗溺的功能，故亦适合于肾元虚
寒之证。不过与上方相比较，本方力量较为单薄，因此对于病证较轻者，较为适宜。
(二)脾肺气虚
症状：睡中遗尿，量不多但次数额，神软乏力，少气懒言，面色苍黄，食欲不振，
大便溏稀，常自汗出，舌质谈或胖嫩，舌苔薄，脉弱。
证侯分析：本证多因病后失调导致脾肺气虚，上虚不能制下所致。
遗尿量不多、但次数频——脾为中土，脾虚则制水无权，运化失职；肺为华盖，肺
虚则开合失司，膀胱失约，故而遗尿且次数较多。尿量不多，是肾气尚未受伤，不似肾
元虚寒之气化失能，尿量较多。
神疲乏力、面色苍黄——脾肺气虚，输化无权，气血因而不足，不能上荣于面，故
面色苍黄；不能荣养心神，故神软易疲：不能充养肢体，故身体乏力。
少气懒言——肺主一身之气，肺气虚则少气懒言。
纳少便漓——脾主运化，脾虚则运化失司，故食欲不振，大便溏稀。
常自汗出——肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾气虚则表气亦虚，津液外泄而常自汗出。
舌脉之症——气虚则血亦虚，舌失所养而舌淡；气虚则脾运失职，舌亦为之虚胖而
嫩；肺朝百脉，气虚血脉失养，鼓动无力，故脉弱，若气虚甚则重按无力。
治法：健脾益气，升阳固摄。
脾气足则肺气亦足，脾主升而肺为华盖，脾肺之气充足则下可制水。兼佐升阳固
摄，则遗溺可止。
方药：补中益气汤合缩泉丸。
方解：补中益气汤方中，黄芪、党参、白术、炙甘草健脾益气，培土以生金，使脾
肺之气足。升麻、柴胡升举阳气，清气上升则肺脾开合有司。当归配伍黄芪，以调补气
血。陈皮和中理气，调达气机。。上药相合，补益脾肺，升举清阳，使开合有司，膀胱约
束有权。更添缩泉丸(方中益智仁温肾因涩，山药健脾益肾，乌药温脖化气，合之温肾
健脾、温脖固涩)，二方相辅相成，对于脾肺气虚、膀胱失约之遗尿，甚为合适。
加减：若困睡不醒者，加菖蒲、远志，清心醒神，兼化痰湿。若大便溏泻者，加炮
姜，以温脾祛寒止泻。
(三)肝经湿热
症状：睡中遗尿，尿量不多，次数亦较少，但尿味腥躁难闻，尿色黄，平时性情急
躁，易怒易烦，或夜间梦呓龄齿，夜卧易惊，唇红舌红，苔黄或黄腻，脉滑数有力。
证候分析：本证为湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱所致。常见于平素偏于肝旺的患
睡中遗尿、量少、次数不多——肝经湿热，疏泄失利，热迫膀肮，而膀胱制约失
司，故见遗尿。量少次数不多，也是与肾元虚寒证相对而言，此仅为热郁，其肾之气化
功能尚可，故尿量不多、遗之次数亦少。再加上湿热蕴于下焦，灼伤津液，其尿量亦为
之少。
尿黄而腥躁——湿热内蕴，下焦不利，灼伤津液，尿液亦因而色深变黄、其味亦腥
臊难闻，皆热郁湿蕴之故。
性情急躁、易烦易怒、夜卧易惊、梦呓龄齿——肝为将军之官，肝经湿热郁结，则
易化火，肝火旺则性情急躁、甚则易怒；热扰心神，则多烦躁、梦呓、卧则易惊；肝火
上炎，齿为之动，而见龄齿咬牙。
面红唇赤、舌苔黄或黄腻——热主红亦，火热上炎，则为面红唇赤、甚则可见目赤；
舌红苔黄为热象，苔黄腻说明湿热蕴滞。
脉滑数有力——为湿热蕴滞之实证。
治法：泻肝清热，佐以疏利。
肝经郁热，当予清泄；肝喜条达，则应疏利；湿热下迫，固宜兼佐清利膀肮之品。
使肝之疏泄正常，膀胱开合有责，遗溺之证可愈。
方药：龙胆泻肝汤。
方解：方中龙胆草、黄芪、栀子，泻肝经实热；泽泻、木通、车前子，清利膀胱湿
热；柴胡疏肝理气；当归柔肝养血，生地滋阴润燥，肝体阴而用阳，热郁化火易伤阴血，
故佐当归、生地，以养血滋阴润燥：甘草和中，有治肝实脾之义，并能调和诸药，不致
寒凉伤胃。合之，能泻肝清热、疏利止溺。对于肝经湿热之遗尿证，较为合适。本方苦
寒通利，若非湿热内滞之证，皆不可用。
加减：若夜卧不宁、龄齿梦呓、夜惊等症状较显著者，加黄连、连翘、木通、茯苓
，以清心安神，泄热导赤。若睡困不醒者，加莫蒲、远志、木通、琥珀，以醒神开
窍，疏通热郁。若久病不愈，耗伤阴液，肝肾阴亏，而证见消瘦、低热、盗汗、舌红、
脉纲数，用知柏地黄丸治疗，以滋阴降火。
以上各证，均可配合针灸、推拿等疗法。
对于习惯不良引起的遗尿，主要加强教育，改变不良习惯。若因白天嬉戏过度、困
睡呼之不醒者，也应该注意生活调理，不致疲劳过度。对于烧虫感染刺激所致者，应针
对病因加以治疗。
四、其他治法
(一)单方验方
1．桑螵蛸3克，炒焦研末，加白糖适量，温水调服。适用于肾气不足，膀胱失约
者。
2．益智仁10克，醋炒研末，分三次开水冲服。适用于肾气不足，膀胱虚冷者。
3．芡实、莲子适量，煮羹，作点心服。适用于脾肺气虚，膀胱失约者。
4．鸡肠一具，烧灰存性，牡蛎、茯苓、桑螵蛸各16克，肉桂、龙骨各8克，共为
细末，每服3、4克。
(二)针灸
1．针刺夜尿点(此穴在掌面小指第二指关节横纹中点处)，主治遗尿及夜尿尿频。每次需留针15分钟，隔日一次，七次为一疗程。
2．针刺百会、关元、中极、三阴交，针后加灸，每日下午一次。
3．耳针肾、膀胱、尿道、皮质下、交感、肾上腺、神门。
(三)推拿
1．每日下午揉丹田2tJ0次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法，即横擦
肾俞、八髎，以热为度。七日为一疗程。
2．补脾土800次，补肾水800次，推三关300次，揉丹田20分钟，按百会50次，每日
下午进行，七日为一疗程。
(四)拔火罐
常用穴为：中极、关元、肾俞。
(五)外治法
1．五倍子、何首乌各3克，研末，醋调，敷于脐部，每晚一次，连用3、5天。
2．生硫磺末45克，鲜大葱根7枚，先将葱根捣烂，合硫磺末拌匀，睡前敷脐，油纸
覆盖，纱布固定，次晨取下，次日晚再连用一次。·
[预防与护理I
1． 自幼儿期开始，培养按时排尿的良好习惯及合理的生活卫生习惯。
2．白天不使小孩游玩过度，以免疲劳贪睡；夜间睡眠，保持侧卧位。
3．每日晚餐及晚餐后，注意控制饮水量，少给流质饮食，少喝水，汤药也应安排在
白天服完，以减少水分的摄入。
4．临睡前令小孩排空小便，入睡后注意患儿的遗尿时间，按时唤醒排尿，逐渐养成
自行排尿的习惯。
5．对于遗尿患儿，要耐心教育，鼓励患儿消除怕羞和紧张情绪，建立起战胜疾病的
信心。
6．积极治疗各种疾病，加强锻炼，增强体质。
[结语I 。
遗尿，是指三周岁以上小儿在睡眠中经常不自觉地排尿的病证。轻者，数夜一次：
重者，每夜皆遗，甚则一夜数遗。本病病程一般较长，容易反复发作，时作时止，有的
可持续数年，甚则以至成人。病程日久，对小儿的身心健康和生长发育均有影响。
本病的病因是多方面的。但从临床角度来看，有虚实二端。虚，主要为肾气虚弱、
下元虚冷和脾肺气虚、膀胱失约：实，主要为肝经湿热，热迫膀胱，约束失利。无论虚
与实，在造成遗尿的病理上，均有膀恍失约的病理改变。所以，本病的治疗，应紧紧抓
住这些病理变化进行。
本病的辨证论治，重在分清虚实。根据遗尿的情况及其兼见证，进行辨证。对于肾
元虚寒者，治以温补肾阳为主，固涩收纳为辅；对于脾肺气虚者，治以补脾益气为主，
升阳收摄为辅；对于肝经湿热者，应以泻肝清热，疏泄通利为治。在临床上，不论上述
何证，都常兼见困睡呼之不醒、尿遗不觉，多因痰浊蒙闭心窍，故又应佐以清心化痰、
醒神为治，使心肾交通，易于获效。针灸治疗、推拿治疗、外治诸法，均有助于提高疗
效，值得采用。
本病的护理与预防，十分重要，不可忽视。在临床上常可碰到辨证用药正确而护理
不当，而导致功成反弃者。对于因不良习惯引起的遗尿，则尤应加强调护。
[文献选录]
《灵枢·本输》篇：“三焦者，足少阳、太阴之所将，太阳之别也，……入络膀胱，约
下焦，实则闭瘪，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。” ，
《幼科释谜·遗尿有寒热异因》：“刘完素曰：遗尿不禁者，为冷。肾主水，膀胱为津
液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能拘制其水。出而不禁，谓之遗尿；睡中自
出者，名尿床。此皆肾与膀胱俱虚，而挟冷所致也。以鸡肠散主之。亦有热客于肾部，
干于足顾阴之经，廷孔郁结极甚，而气血不能宣通，则痿痹而神无所用，故液渗入膀胱
，而旋溺遗失，不能收禁也。”
《类证治裁·闭癃遗溺论治》：“睡中自遗，幼稚多有，侯其气壮乃固，或调补心肾自
愈，寇氏桑螵蛸散／ ．
t思考题]
1．．遗尿的病因病机如何7
2．怎样进行遗尿证的虚实辩证?
3．肾气不足与脾肺气虚之遗尿，在证治上有何不同9
、
附： 尿 频
[概述I
一、定义 尿频是以小便频急而数为特征的病证。1岁以内婴儿，因脏腑之气未足，
气化功能尚未完善，小便次数较多p无尿急及其它所苦，不为病态。
二、发病情况
1．年龄与性别：本病多发于学龄前儿童，尤以婴幼儿期发病率较高。学龄期儿童亦
可发病，但发病率较低。
本病的发病，女孩多于男孩。这主要是因为女孩尿道较短，易于感染，刺激膀胱而
引起尿频。 一 ’
2．预后：本病急性发病者，若及时积极治疗，预后较好，多能痊愈；慢性发病，或、
反复发作者，则常迁延日久，影响小儿身心健康。
三、范围 尿频属淋证范围。在临床上涉及的疾病较多，有因于泌尿系感染所致
者，有神经性尿频者，有因于泌尿系结石者，有因于泌尿系肿瘤者，也有因于某些先天
性疾病者等等。本节讨论范围以泌尿系感染及神经性尿频为主。 。
四、命名 ·
“小儿淋证”：是指小儿小便淋沥，量少而频数，小腹疼痛的病证。木病属淋证的范
畴。《诸病源候论》称为“小儿诸淋”，其云；“小儿诸淋者，肾与膀胱热也。……其状小使出少起数，小胺急痛引脐是也。”临床上分热淋、寒淋、石淋、血淋、气淋五种。但小
儿淋证多属火热，如《幼幼集成·小便不利证治》云：“小儿患淋，小便淋沥作痛，不必
分五种，然皆属于火热。”故本证尿频，亦多属热淋。《小儿卫生总微论方·五淋论》云：
热淋者，因热乘小肠膀胱二经……致水道不利，小便淋沥，因名日淋。其候出少而起
数，小腹急痛，引脐连茎中痛也。”
“小便数”(或溲数)：出《诸病源候论·小儿杂病诸候·小便数候》，其云： “小
便数者，膀肮与肾俱有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴，此二
经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”《本草纲目》中称为“溲数”。
[历史沿革]， ‘·
对于小便频数，《内经》中即有记述。《灵枢·口问》篇云：“中气不足，溲便为之
变。”《素问·奇病论》云：“有癃者，一日数十溲，此不足也。”《素问·六元正纪大论》
云：“热至则淋閟之病生矣。”《素问·脉要精微论》亦云：“水泉不止者，膀胱不藏也。”从
以上这些论述中可以看出，《内经》对尿频这一病证已有描述，并提出了与“中气”、“膀
胱”、“热至”等有关。汉张仲景对淋病的脉证作了进一步的描述，《金匮要略·消渴小便
不利淋病脉证并治》云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”
对于小儿尿频的文献记载，隋·《诸病源候论》称之为“小儿诸淋”和“小便数，”
(引文见命名)，认为这与肾、膀胱二经的客热有关，其症状主要为“小便出少起数”或
“小便不快而起数。”此后，历代医家多遵此说法，根据这些观点，唐·孙思邈《干金方》
和王焘《外台秘要》中就已提出了多种治淋的方药，为后世的治疗提供了范例。
宋代的儿科专著《幼幼新书》已将小儿淋证和小便数，分立专节论证方治。《小儿卫
生总微论方》还提出，小儿五淋，惟气淋、热淋、寒淋居多，劳淋、石淋少见。其“五淋
论”云：“五淋之中，小儿有所患者，惟寒热气之三证外，劳石二证极虚所致，小儿未亲
色欲，故无患者，恐儿本性肾弱者有之，亦干中无一矣。”
对于小儿淋证的认识，古代儿科医家有认为多属于热者，也有认为肾虚是其主要的
原因。这些看法在明清时期争鸣较多。明·《婴童类萃·五淋论》指出：“膀胱与肾为表
里，俱主水，为热所乘，乃煎熬而成淋也。如火煎滚则浑，火之症明矣。”《幼科金鉴》更
明确认为：“五淋名虽不同，小儿得之，不过肾热流于膀肮。”以致清·陈复正《幼幼集
成》更提出： “小儿患淋，小便淋沥作痛，不必分五种，族皆属宁火热，治法宜清利之。”
另一些医家则认为主要由于肾虚。如清·沈金鳌《幼科释谜》认为“诸淋皆由肾虚”，清·
罗国纳《会约医镜》说：“小儿之多小便，由阳气尚微，不能约束，宜于温补。”并指
出：“但凡论小便数者，切勿以热拟，热必赤涩而痛，纵有短少而艰涩者，是肾水将竭，
及气虚不传送故也。”清·夏禹铸《幼科铁镜·淋证》中还提出“脾虚者，用小异功散”的
观点。 ，
由上可知，祖国医学对于尿频这一病证的认识是丰富的。虽然“淋证”包括的范围较
广，而“小便数”则更接近于尿频，但是从临床而论，小儿尿频证有相当一部分是属于淋
证，特别是属于热淋证。所以我们说小儿尿频是属于淋证的范畴，中医文献中有关淋证
的认识，对于小儿尿频的辨证论治仍有它的指导意义。
[病因病理I
’病因
1．外感湿热之邪：小儿寒热不知调摄，易感外邪。湿热外感，内侵于里，下注
膀胱，则产生尿频尿急尿痛之证。或因小儿不懂卫生，坐地戏玩，湿热邪毒由尿道外部感染
上侵，刺激膀胱，导致本证。
2．积滞内蕴湿热：小儿脾常不足，运化力弱，易伤饮食，积滞内停，蕴而化热，以
致湿热内生，下注膀肮，则产生本证。
3．先天不足：小儿先天禀不足，肾元不固，气化不利，闭藏失职，膀胱失约，导
致尿频尿多。
4．病后失调：大病久病之后，失于调养以致脾肾两虚，脾虚则水无所制，中气下陷
则下关不约，肾虚则闭藏失职，引起尿频。 ·
病理 ，
由上述病因可知，尿频原因虽然有内因有外因，归纳起来不外邪实与正虚两方面，
而其病位，主要在肾与膀胱。在临床上常见的病理为：
1．湿热下注：产生湿热下注的病理状态，主要有两方面：一为感受湿热之邪，包括
六淫外邪湿热不正之气的感触，多由口鼻而入；另外包括因不懂卫生，坐地嬉戏，由下
部(尿道)感染湿热邪毒而上侵。一为内生湿热之邪，多因小儿脾胃不足，运化力差，
伤于饮食，积滞内蕴，化为湿热。无论那一方面的原因所致，均使湿热内蕴，下注膀胱
(肾)。湿热之邪客于肾与膀胱，气化不利，开合失司，排尿失常，而产生尿频、尿急、尿痛
等证。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·小便数候》所云：“肾与膀胱为表里，俱主
水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”
2．脾肾气虚：因先天不足，或病后失调，导致脾肾气虚。肾主闭藏而司二便，肾气
虚则下元不因，气化不利，开合失司；脾为中土，主运化而制水，脾气虚则中气下陷，
运化失健，水失制约。 《灵枢·口问》篇云：“中气不足，溲便为之变。”故无论肾虚、
脾虚，均可使膀胱失约，排尿功能失去控制，而产生尿频、尿多等证。
上述病理传变转归有以下两个方面：
1．湿热蕴注日久，可损伤肾气，也可损伤肾阴，出现虚实夹杂之证，尿频之证也
因而加重；也可损伤血络，肾与膀胱血络受伤，则产生血淋之证；也可因湿热煎熬，尿
液受其熏灼，而结为砂石，产生石(沙)淋之证。
2．脾肾气虚日久，损及脾肾之阳，阳不化气，气不化水，而产生水肿之证。另外，
脾肾气虚日久，卫外不固，易招外邪，而使尿频之证反复发作，加重病情。
尿频的病因病理示意图
类证鉴别I
一、尿频的临床表现
本病的临床表现主要为小便次数增多，轻者一昼夜十几次，重者可达数十次。小便
次数增多以白天为主，夜间睡眠之后则减少。每次小便时常急胀难忍，或上厕不及而遗
于裤中。此外，有的患儿可伴有尿痛，尿道灼热而红，恶寒发热等证；有的患儿则见精
神不振，头晕面黄，眼脸浮肿，小便余沥不尽等证。
二、病证鉴别 ， ．
(一)石淋 为淋证之一。亦见尿频、尿急、尿痛、小便淋涩等证，但尿中有沙石
排出。《诸病源论·小儿杂病诸侯·石淋候》中描述甚详，其云：“石淋者，淋而出石
也。……其状小便茎中痛，尿不能卒出，时自痛引小腹，膀胱急，砂石从小便而出，
甚者，水道塞痛，令闷绝。”
(二)血淋 为淋证之一，是指尿血俱下，茎中疼痛的淋证。小儿血淋，多属于热，
《小儿卫生总微论方·五淋论》云：“热甚者溺血，故亦曰血淋。血得热则流散，渗入
于胞，随淋溺而下也。”
(三)消渴 又名清渴、三消。亦见尿频尿多，但尚有口渴多饮、消谷善肌等特症。
临床上又分上消、中消、下消三证。《幼幼集成·消渴证治》云：“夫消渴者，枯燥之病也。
凡渴而多饮为上消，肺热也。多食善饥为中消，’胃热也。渴而小便数、膏浊不禁为下消，
肾热也。虽为火盛水衰之证，然由虚热者多，实热者少。”
[辨证论治I
二、辨证要点
二、治疗原则
本病实证者，多属湿热，治应清热利湿、通利膀胱。虚证者，多属脾肾气虚，治宜
益气补肾、升提固摄。若虚实夹杂，则应攻补兼施标本兼顾。
三、证治分类
(一)湿热下注
症状：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿下淋沥混浊，小腹坠胀，腰部
疼痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴畏寒发热，烦躁口渴，头痛身痛，恶心呕吐，舌质红，
苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。
证候分析：本证为湿热下注膀胱，以致膀气化失利。其发病原因有因于外感者，
也有因于内生湿热者，也有因坐地湿热邪毒由尿道上侵者。
发病较急——本证为实证，多因外邪为患，故发病较急。内伤虚证则发病缓慢。
小便频数短赤——湿热下注膀胱，膀胱气化失常，水道不利，故小便频数而短。湿
热下迫，尿液受其煎熬，而变为黄赤短少。 ’
尿道灼热疼痛，淋沥混浊——湿热下注膀胱，随尿液而由尿道外泄．，湿热化火，熏
灼尿道，则灼热疼痛。尿液受其熬煎，则变为混浊。湿热下边，膀胱失利，则淋沥不畅。
2．积滞内蕴湿热：小儿脾常不足，运化力弱，易伤饮食，积滞内停，蕴而化热，以
致湿热内生，下注膀胱，则产生本证。
3．先天不足：小儿先天禀赋不足，肾元不固，气化不利，闭藏失职，膀胱失约，导
致尿频尿多。
4．病后失调：大病久病之后，失于调养以致脾肾两虚，脾虚则水无所制，中气下陷
则下关不约，肾虚则闭藏失职，引起尿频。’ ．
病理
由上述病因可知，尿频原因虽然有内因有外因，归纳起来不外邪实与正虚两方面，
而其病位，主要在肾与膀胱。在临床上常见的病理为：
1．湿热下注：产生湿热下注的病理状态，主要有两方面：二为感受湿热之邪，包括
六淫外邪湿热不正之气的感触，多由口鼻而入；另外包括因不懂卫生，坐地嬉戏，由下
部(尿道)感染湿热邪毒而上侵。一为内生湿热之邪，多因小儿脾胃不足，运化力差，
伤于饮食，积滞内蕴，化为湿热。无论那一方面的原因所致，均使湿热内蕴，下注膀胱
(肾)。湿热之邪客于肾与膀胱，气化不利，开合失司，排尿失常，而产生尿频、尿急、尿痛
等证。正如《诸病源候论·小儿杂病诸侯·小便数候》所云：“肾与膀胱为表里，俱主
水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”
2．脾肾气虚：因先天不足，或病后失调，导致脾肾气虚。肾主闭藏而司二便，肾气
虚则下元不固，气化不利，开合失司；脾为中土，主运化而制水，脾气虚则中气下陷，
运化失健，水失制约。《灵枢·口问》·篇云：“中气不足，溲便为之变‘”故无论肾虚、
脾虚，均可使膀胱失约，排尿功能失去控制，而产生尿频、尿多等证。
上述病理传变转归有以下两个方面：
1．湿热蕴注日久，可损伤肾气，也可损伤肾阴，出现虚实夹杂之证，尿频之证也
因而加重；也可损伤血络，肾与膀胱血络受伤，则产生血淋之证；也可因湿热煎熬，尿
液受其熏灼，而结为砂石，产生石(沙)淋之证。 ‘
2．脾肾气虚日久，损及脾肾之阳，阳不化气，气不化水，而产生水肿之证。另外，
脾肾气虚日久，卫外不固，易掐外邪，而使尿频之证反复发作，加重病情。
类证鉴别I
一、尿频的临床表现
本病的临床表现主要为小便次数增多，轻者一昼夜十几次，重者可达数十次。小便
次数增多以白天为主，夜间睡眠之后则减少。每次小便时常急胀难忍，或上厕不及而遗
于裤中。此外，有的患儿可伴有尿痛，尿道灼热而红，恶寒发热等证；有的患儿则见精
神不振，头晕面黄，眼脸浮肿，小便余沥不尽等证。
二、病证鉴别 ’ ’
(一)石淋 为淋证之一。亦见尿频、尿急、尿痛、小便淋涩等证，但尿中有沙石
排出。《诸病源论·小儿杂病诸候·石淋候》中描述甚详，其云：“石淋者，淋而出石
也。……其状小便茎中痛，尿不能卒出，时自痛引小腹，膀胱里急，砂石从小便而内，
甚者，水道塞痛，令闷绝。”
(二)血淋 为淋证之一，是指尿血俱下，茎中疼痛的淋证。小儿血淋，多属于热，
《小儿卫生总微论方·五淋论》云：“热甚者溺血，故亦日血淋。血得热则流散，渗入
于胞，随淋溺而下也。”
(三)消渴 又名痟渴、三消。亦见尿频尿多，但尚有口渴多饮、消谷善肌等特症。
临床上又分上消、中消、下消三证。《幼幼集成·消渴证治》云：“夫消渴者，枯燥之病也。
凡渴而多饮为上消，肺热也。多食善饥为中消，’胃热也。渴而小便数、膏浊不禁为下消，
肾热也。虽为火盛水衰之证，然由虚热者多，实热者少。”
[辨证论治]
一、辩证要点
本病辨证．首林辨明虚实．兹鉴别于下：
二、治疗原则
本病实证者，多属湿热，治应清热利湿、通利膀肮。虚证者，多属脾肾气虚，治宜
益气补肾、升提固摄。若虚实夹杂，则应攻补兼施标本兼顾。
三、证治分类
(一)湿热下注
症状：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿下淋沥混浊，小腹坠胀，腰部
疼痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴畏寒发热，烦躁口渴，头痛身痛，恶心呕吐，舌质红，
苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。
证候分析：本证为湿热下注膀胱，以致膀胱气化失利。其发病原因有因于外感者，
也有因于内生湿热者，也有因坐地湿热邪毒由尿道上侵者。
发病较急——本证为实证，多因外邪为患，故发病较急。内伤虚证则发病缓慢。
小便频数短赤——湿热下注膀胱，膀胱气化失常，水道不利，故小便频数而短。湿
热下迫，尿液受其煎熬，而变为黄赤短少。 ·
尿道灼热疼痛，淋沥混浊——湿热下注膀胱，随尿液而由尿道外泄．，湿热化火，熏
灼尿道，则灼热疼痛。尿液受其熬煎，则变为混浊。湿热下迫；膀肮失利，则淋沥不畅。
腰部疼痛——肾与膀胱互为表里，膀胱湿热，肾亦为之伤。而腰为肾之府，肾伤则
腰痛。
小腹坠胀——小腹为膀胱之所，湿热蕴于膀胱，则气机为之郁滞，：气滞不行则小腹
远胀，婴儿难忍，又不知诉说，故啼哭不安。 ·
畏寒发热，头身疼痛——若因于外感邪气所致，则由表而入，邪郁于表，故可兼见
此类表证。
烦躁口渴——湿热内侵，热灼律液，胃津无以上承，故口渴；湿热内蒸，心神受扰，
故见烦躁。 ’
恶心呕吐——湿热内侵，中焦受困，胃失和降，浊气上逆而见恶心呕吐。
舌红苔黄，脉数有力——为热势内盛之证。
苔腻脉滑——为湿邪内蕴之象。
若因坐地不洁，湿热邪毒上侵尿道，还可见尿道口红肿之症。
治法：清热利湿，通利膀肮。
湿热下注膀胱，膀胱气化不利，开合失常，故治以清热利湿以祛其邪，佐以通利以
使膀胱功能恢复正常。
方药；八正散。 ’
方解：方中木通、篇蓄、车前子、瞿麦、滑石，以清利湿热，通利膀胱。山桅子以
清热。大黄以泄热降火。甘草以解毒缓急，调和诸药。合方，共奏清热泻火、利水通淋
之功。对于本证湿热内蕴较盛者，较为合适。若大便泻利者，可去大黄。
加减：若小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石所致，可加用金钱草、
大蓟、小蓟、白茅根、海金砂，以加强清利湿热功能，排石止血。若小便赤涩，溲时尿
道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔，为心经热盛，移热于小肠。可用导赤散，以清心火，
利小便。如肝气郁滞，少腹作胀，尿下不利，为肝失疏泄。可加川梯子、柴胡、延胡索，
以疏肝理气。
(二)脾肾气虚
症状：疾病日久，小便频数，淋沥不尽，尿清或尿液不清，精神倦怠，面色苍黄，
饮食不振，甚则形寒伯冷，手足不温，大便稀搐，眼睑微浮，舌质淡或有齿痕，舌苔薄
腻或薄白，脉细弱。
证状分析：本证为脾肾气虚，脾气虚则无以制水，肾气虑则不能化水，以致膀胱失
约，开合无权。多由素体虚弱，禀赋不足或疾病日久，损及脾肾所致。
疾病日久不愈——脾肾气虚，虚弱之证则病程较长。或因尿频日久，始为实证，久则
致虑，故病程日久。
小便频数淋沥不尽，尿液或清或不清——脾肾气虚，气化不利，膀胱失约，故小便频
数，·淋沥不尽；湿热末化，则尿浓不清；若脾肾气虚较甚，湿热之邪已尽，则尿液清
彻。 ．
神倦面黄，纳少便搪——乃脾气虚弱之证，健运失司，则纳少便溏。气虚失养，则
神倦面黄。 ’
眼险浮肿——脾肾气虚，气化失职，运化失常，水液存留而泛于眼脸皮下，故见浮
肿。
形寒怕冷，手足不温——脾肾气虚，则阳气不足，不能温养卫阳，则形寒怕冷；不
能达于四末，则手足不温。
舌淡或有齿痕、苔薄腻或薄白——脾肾气虚，无以上荣舌本，故舌淡；气阳不足，
失于温化，故舌胖而有齿痕压迹；苔薄为邪少；腻为湿邪未化；白属寒，气阳不足则生
内寒，亦湿为阴邪，故苔可见白．
脉细弱——脾肾气虚，气血亦为之不足，更失于鼓动，血脉充盈不足，脉象细弱。
治法‘益气补肾，升提固摄．
脾虚气陷则不能制水，故治以益气健脾而佐升提。肾虚则气化失职，膀胱失约，故
治以补肾温阳，而兼固摄，肾关得固，膀胱开合有权，尿频可愈。
方药：缩泉丸。
方解：方中山药、益智仁以温补脾肾，益气固涩。乌药以温经散寒，行气化水。合方，
共奏温肾健脾、益气散寒、温化固涩之功，对玉脾肾气虚之尿频甚为适宜，也可治脾肾
气虚之遗尿、失禁之证。若兼有湿浊未化，可加茯苓、车前，以加强利水渗湿之功。
加减：若以脾气虚弱为主者，证见面色萎黄，饮食不振，大便稀薄，小便频数，尿
液混浊，苔白脉软，可用参苹白术散，以健脾益气，和胃渗湿。若以肾阳虚为主者，证
见面色恍白，形寒伯冷，手足不温，下肢及眼险浮肿，小便频数而短，尿液尚清，苔薄
脉弱，可用济生肾气丸，温阳补肾，利水消肿。
此外，疾病日久，湿热留恋，肾阴受损，证见低热、尿频、尿赤、尿短、唇干舌红、
苔少脉细数者，可用知柏地黄丸，以滋肾阴清湿热。此时治疗，一般较难掌握，应加注
意。滋阴之品多滋腻，每易滞湿恋邪；清利之品又易耗伤阴掖。故在临床运用时，应根
据病情的偏轻偏重，斟酌应用· —
四、其他治法
(一)针灸疗法
针刺百合、关元、中极、三阴交，每日一次或隔日一次。适用于脾肾气虚者。
(二)推拿疗法
每日下午揉丹田200次，摩腹20分钟，揉色尾30次。较大儿童可用擦法，横擦肾
俞、八锣，以热为度．适用于脾肾气虚者。
[预防与护理I
1．注意卫生，防止外阴部感染。 · ． ’
2．勤换尿布，勤换内裤，尽早不穿开档裤。
3．不让小孩坐地玩耍。
4．积极治疗各种感染性疾病．
5．注意饮食调理，增加营养，加强锻炼，健全体质。
6。若有外阴部感染，局部红肿或溃烂者，可用野菊花30克、金银花30克、黄柏l 5
克、苦参l 5克、车前草30克，煎汤，冷却后温洗，每日三次。若有溃烂，洗后用黄柏、
枯矾各等分，加适量冰片，研细禾棕敷；或用冰硼散，锡类散擦敷亦可。
[结语I ‘
尿频是小儿较常见的疾病。在临床上以湿热下注和脾肾两虚为多见。前者为实，起
病多急，病程较短，但也有病程较长反复发作者。临床除尿频数的主证之外，还有尿急
第十九节 病毒性心肌炎
〔概述〕
一、定义：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。
二、发病情况：
1、 季节：常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻等病之后，一年四季都可发病，但主要发生在春秋两季。
2、 发病年龄：发病年龄以3～10岁小儿多见。
3、 预后：本病临床表现轻重不一，如能及早发现与治疗，预后大多良好，少数重症患儿则可发生心阳虚衰、阳气暴脱而危及生命。部分因治疗不及时或病后调养失宜，迁延不愈，形成顽固性心悸，常需数月或数年治疗，才能痊愈。
4、 历史沿革：古代医籍中无本病的专门记载，但有与本病相似症状的描述。较早记载小儿心悸的文献，见于《小儿药证直诀·脉证治法》：“心主惊……虚则卧而悸动不安”。《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”《证治准绳·幼科》·也说：“心藏神肝藏魂，二经皆主于血，血亏则神魂失宁，而生惊悸也。”说明本病的发生与心肝亏损及血虚有’密切关系。
5、 范围：本病属中医风温、心悸、怔忡、胸痹等范畴。
(病因病机)
一 、病因为感受风热邪毒，内损于心所致。
二、主要病机初始为外感风热邪毒，从口鼻而入，蕴郁于肺胃，症见发热，恶寒，咳嗽，汗出不畅，大便稀薄等。继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪郁而化火，灼伤营阴，以致心之气阴两伤，出现心悸气短，乏力胸闷等症。心气不足，血行无力，血流不畅，可导致气血瘀滞。肺失宣达，或热毒灼津，都可内生痰邪。痰瘀互结，加重心脉痹阻，气血运行更显涩滞不畅，故胸痛；唇紫，脉促或结代等。甚而由于心阳虚·衰，阳气敷布不利，不能布达于四末，而四肢厥冷，脉微欲绝等。本病后期常因医治不当，或汗下太过，气阴受损，心脉失养，出现以心悸为主的虚证。
总之，本病以外感风热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为病变中的病理产物，根据本病临床表现，病初常见邪实正虚，虚实夹杂的证候，后期则以正气虚亏，心之气阴不足为主。
〔诊断〕
〔鉴别诊断〕
1、风湿热： 常引起心肌损害，出现与本病相似症状。但可伴游走性关节疼痛，皮下结节，抗“O”、粘蛋白增高，红细胞沉降率增快。
2、先天性心脏病 亦可出现乏力，心悸，头晕，胸闷等症状。患儿发育落后，胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重紫绀，杵状指等。
〔辨证论治〕
— 辨证要点
1、辨虚实 凡病程短暂，·见胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌红，苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面胱多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属虚证。
2、辨轻重 神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色胱白，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微细欲绝或频繁结代者，病情危重。
二 治疗原则
治疗原则为清热解毒，扶正祛邪。初起邪毒犯心者，治以清热解毒，正虚邪恋者，治以扶正祛邪；痰瘀互阻者，治以化痰活血；心阳虚弱者，治以温振心阳；心气不足者，治以养心固本，气阴两虚者，治以益气养阴。
．三 分证论治
（一） 邪热犯心
症状： 发热不退，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，或腹痛腹泻，肌痛肢楚，短气心悸，胸闷胸痛，舌红，苔薄黄，脉细数或结代。
证候分析：
发热不退――风热邪毒客于肺卫，邪正相争。
鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰――风邪袭表，肺失宣肃。
腹痛腹泻――肺与大肠相表里，肺气不宣，大肠传化失司，中焦气机不畅。
胸闷胸痛――邪毒痹阻心脉，心气不足，气滞血瘀
短气心悸，脉结代――邪毒入里，侵及心脉，心失所养，
治法：清热解毒。
方药； 银翘散加减。
银翘散清热透表．解毒利咽。
加减：邪热炽盛者，加黄芩、生石膏、山栀清热泻火；
胸闷胸痛者，加丹参、红花活血化瘀；
心悸，脉结代者，加五味子、柏子仁养心安神；
腹痛泄泻者，加木香、扁豆、车前子理气化湿；〕
舌红，苔少，口渴者，加生地、麦冬、玉竹养阴生津。
（二）痰瘀互阻
症状：胸闷气短，心悸，头晕，胸闷叹息，时欲呕恶，咳嗽痰多，甚至咳喘不能平卧，舌微紫，苔白腻，脉滑或结代。
症候分析：
胸闷气短――心气痹阻，气机不畅，胸阳失于宣展。
心悸，头晕――心主血，心血不能上荣于头面。
胸闷叹息，时欲呕恶，咳嗽痰多――心肌受损，病及脾肺，脾虚不能运化水湿，肺虚不能布散水津，痰浊内生，停于心下。
治法 化痰泄浊，活血化瘀。
方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。
两方合用化痰泄浊，活血化瘀。
胸闷胸痛者，加丹参、郁金、降香理气散瘀止痛；
痰浊化热者，加黄连、竹茹清热化痰；
睡眠不宁者，加夜交藤、合欢皮养心安神；
汗出较多者，加龙骨、牡蛎、碧桃干固涩敛汗。
(三)心阳虚弱
症状 心悸头晕，胸脘痞满，神疲乏力，四肢不温，自汗形寒，甚者大汗淋漓，四肢厥冷，口唇及指末青紫，呼吸微弱，苔白，脉细弱而数，或脉微欲绝。
证候分析
心悸头晕――心阳虚弱，鼓动无力，气血运行不畅。
自汗――阳气虚不能敛汗。
胸脘痞满－胸阳不振，心脉阻滞。
肢冷形寒――阳气不达四肢。
大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脉微细欲绝――症情严重，心阳暴脱，宗气大泄。
治法 温振心阳。
方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
方中桂枝、甘草辛甘化阳，龙骨、牡蛎重镇安神、敛汗固脱。
乏力神疲者，加黄芪、党参补益元气；
形寒肢冷者，加熟附子、干姜温阳散寒；
头晕失眠者，加酸枣仁、五味子养心安神；
阳气暴脱者，加人参、熟附子、干姜、麦冬、五味子、红茶回阳救逆，益气敛阴。
(四)正虚邪恋
症状 神疲乏力，胸闷叹气，心悸气短，时有低热，面色萎黄，纳呆食少，自汗盗汗，易患感冒，感冒后症状加重，舌偏红，苔薄白，脉细软或结代。
证候分析
神疲乏力，时有低热――正虚邪恋；
心悸气短，胸闷叹气，脉细软或结代――心气不足，阴血受损。
自汗盗汗――气阴两亏，表虚不固。易患感冒――正气虚弱，腠理空虚，卫外之气不固。
治法 扶正祛邪。
方药 黄芪桂枝五物汤加减。
方中黄芪益气固表，桂枝、白芍调和营卫，温通心阳，生姜、大枣温中补虚，饴糖补虚建中，甘草调和诸药。
心悸明显者，加龙齿、琥珀安神宁心；
低热不退者，加地骨皮、白薇清虚热；
心烦少寐者，加五味子、酸枣仁养心安神；
易反复感冒者，加太子参、防风、白术补气固表。
(五)心气不足
症状 心悸不安，面色欠华，头晕目眩，短气乏力，动则汗出，夜寐不宁，苔少或苔剥，
脉细无力或结代。
证候分析
心悸不安，短气乏力，脉细无力――病久心气不足，心阴受损，心失所养。
面色欠华，头晕目眩――气血受损，不能上荣于面及脑。
易汗出――气虚卫表不固。
治法 养心固本。
方药 炙甘草汤加减。
本方益气养心。
胸闷不舒者，加郁金、枳壳理气宽胸；口干引饮者，加天花粉、石斛养阴生津；
肢冷畏寒者，加附子、细辛、黄芪温阳补气，
(六)气阴两虚
症状 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，
舌光红，脉细数或结代。
证候分析 气虚则心悸，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠。阴虚则烦热口渴，夜寐不
安。
治法 益气养阴。
方药 炙甘草汤合生脉散加减。 ·
两方合用具益气养阴，宁心安神之效。脉急促者，加龙齿、紫石英、珍珠母重镇安神；大便偏干者，加火麻仁、瓜蒌仁、柏子仁润肠通便。
(其他疗法) ‘
1．丹参30g，琥珀15g，共研细末。每次3～5g，1．日2～3次，开水送服。用于痰瘀互阻子证。
2．党参、黄芪、麦冬、当归、柏子仁、白芍、生地黄、炙甘草各log，五味子、丹参各6g。1日l剂，水煎服。用于心气不足证。
3．党参、生黄芪、炒白术、当归、茯神、茯苓各log，桂枝、远志、薤白、炙甘草各6g。
1日1剂，水煎服。用于正虚邪恋证。
二＼针灸疗法
1．体针 主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏盲、丰隆、内关。用补法，得气后留针30分钟，隔日1次。
2，耳针 取心、交感、神门、皮质下，隔日1次。或用王不留行子压穴，用橡皮膏固定，每日按压2～3次。
三、急重症西医处理
重症患儿急性期用大剂量维生素C静脉滴注，并用三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素、氯化
钾溶于lo％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日或隔日1次。对急性危重病例，可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。出现心力衰竭，可用地高辛或毛花甙丙等强心剂，并加用利尿剂。心源性休克时，除加速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素外，还应及时使用多巴胺、异丙基肾上腺素、尼可刹米(阿拉明)等维持血压，改善微循环。严重心律失常，用心得安等抗心律失常药。
(预防与调摄)
1．注意休息，急性期至少休息到热退后3～4周。避免过度疲劳，不宜作剧烈运动。
2．多接触阳光，注意天气变化，及时添减衣服，防止感冒发生。
3．饮食宜清淡和富有营养，忌食过于甘肥厚腻及辛辣之晶。
4．仔细观察患儿病情变化，特别是心率、呼吸、面色，一旦发现呼吸急促、面色青紫，应及时抢救。
总结：
病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病。以神疲乏力、面色苍白、心悸、气短、肢冷、多汗为特征。
病因为感受风热邪毒，内损及心。病机要点为邪毒侵犯心脉，气血阴阳受损。主要病理产物足瘀血、痰、火。临床分邪热犯心、痰瘀互阻，心阳虚弱，正虚邪恋，心气不足，气阴两虚六型。
本病轻重差异较大，病轻者，预后较好，病重者，可出现心阳虚衰的危证。
诊断本病主要依据临床表现，心电图及实验室检查。需与风湿性心脏病、中毒性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症及先天性心脏病鉴别。
本病的治疗，初期重在清热解毒。中期当补其不足，泻其有余，补其不足如温振心阳，泻其有余，如化痰泄浊，活血化瘀。正虚邪恋者扶正祛邪。后期以益气、扶阳、养阴为本。
第二十节 紫 癜
[概述I
一、定义 紫癜为血液溢于皮肤、粘膜之下，而出现青紫色据点、瘀斑，压之不褪
色为其特征。临床上常伴见鼻衄、齿衄、甚则呕血、便血、尿血
二、发病情况 、
1．发病年龄：本病多发生于小儿，但以学龄前儿童较为多见．
2．本病预后：本病经过积极治疗，一般可控制症状或痊愈，反复发作且出血严重
者，往往迁延难愈，甚则危及生命。
三、命名 在中医文献里，没有紫癜这一名称，但古代医籍中有许多与本病相似的
记载：
“斑毒”：《诸病源候论·患斑毒病候》说：“斑毒之病，是热气入口，而胃主肌肉，
其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所咬，赤斑起，用匝遗体”。
． “血溢”：《小儿卫生总微论方·血溢论》云：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血
得热则流溢，随气而上。自鼻出者，为鼽衄。从口出者，多则为吐血；少则为唾血。若流
溢渗入大肠而下者，则为便血。渗于小肠而下者，为溺血。又有血从耳目牙缝龈舌诸窍
等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
“大瓜”：指小儿眼鼻耳口七窍出血。如《普济方·婴孩》(卷三百八十九)云：“血
虚受热，散漫失度，出于七窍者，为大胆”。后《医宗金鉴·杂病心法要诀》又将九窍出
血名为大衄。“九窍一齐出血，名曰大衄。”
“葡萄疫”：《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证多因婴儿感受窃疫之气，郁于皮
肤，凝结而成。大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫活多．”
“肌衄”：指血从汗孔而出的血证。《医学入门·肌衄》云：“血从汗孔出者，谓之肌
衄。”
四、范围 紫瘫属血证的范围。本篇所论限于现代医学之“血小板减少性紫癜”和
“过敏性紫癜。”
[历史沿革I
关于出血症，早在《内经》中即有论述。比如《灵枢。百病始生篇》中就说：“阳络
伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”但它所指的是一般的血
证而言。自隋·《诸病源候论》以后，即有许多论述与本病极为相近。比如《诸病源候
论。患班毒病候》中所论的“斑毒”(引文见命名)，它还认为荣卫大虚，血。脉空竭可造
成血不归经之九窍四肢出血。《诸病源候论》云：“九窍四肢出血候，凡荣卫大虚，脏腑
伤损，血脉空竭，致令腠理开张，血脉流散。”南宋《小儿卫生总微论方》又提出：“血
溢”的病名(见命名)。其文“血随经络虚处著溢，自皮孔中出，”当是紫癜无疑。
古代医籍中所称“发斑”，也与紫癜之病甚为相似。元·《丹溪心法》中所论之“伤
寒发斑”’“阴证发斑”，对于今之紫癜病的认识，很有启发。他说：“伤寒发斑有四，惟
温毒发斑至重红赤者为胃热也，紫黑者为胃烂也。”又说：“阴证发斑，亦出背胸，又出手
足，亦稀少而微红，…、…此无根失守之火，聚于胸中，上独熏肺，传于皮肤而为斑点。”
明代鲁百嗣《婴童百问》中即列有“发斑”一证加以论述。
明代，还有关于小儿紫癜病的另一立名“葡萄疫”。据陈实功《外科正宗》载：“葡萄
疫，其患生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，
发在遍身头面。”秦景明《幼科金针》更指出：“发于头面者点小，身上者点大。此表证
相干，直中胃腑，邪毒传攻，心致牙宣，十有八九，久能虚人”。至清·《医宗金鉴》更认
识到该病之紫斑“唯以腿胫居多”(见命名)。由此可见，对于本病症状，病程以及病机
传变等，均与紫疲病甚相近似。
随着温病学说的发展，对于温病发斑的认识更加深入。其论虽非独指紫癜一病，但
它有关病机证治，对紫瘫病仍不失其指导意义。
综上所述，“紫癜”这一病名，虽然在中医文献中未明确提出，但历代医籍所论，仍
然是十分丰富的。这些丰富的论述，为我们对紫癜这一疾病的认识，提供了宝贵的依据，
对紫癜病的辨证论治有其现实的指导意义。
[病因病机I
病因
1．感受外邪，热毒内盛：小儿肌腠不密，表卫不固，易感外邢。尤以风热之邪为多
见。热毒内侵，迫血妄行，发为紫瘫。 ·
2．脏腑失调，血．流失常，或票赋不足，或后天失养，或疾病迁延，均可导致脏腑功
能失调。脏腑阴阳气血失调，如气虚则不能摄血，阴虚则虚火伤络，血密则血不归经，
均可使血之统摄无权，血液不能正常运行，不走常道而流溢于血脉之外，发为紫癜。
病理
1．血热妄行：主要由于感受外邪，化热化火所致。热毒炽盛，则内传营血，灼伤脉
络，迫血妄行。络脉伤，则血溢渗于脉络之外，留于肌肤，积于皮下，形成紫瘫。甚则
血随火升，上出清窍而为吐衄；移热下焦，灼伤肠络则见便血，灼伤肾络膀肮则见尿血。
2．气虚不摄：血为气之母，气为血之帅。气能生成行血，又能统血摄血，而脏腑中
之心、脾与气血的关系最为密切。若因票赋不足，后天失调，或因疾病迁延影响，均可
损伤心脾。脾虚则气血生化不足，·气虚则统摄无权，心气虚则血失其主。血液不循常道
而流溢于脉络之外，发为紫瘫。若气虚及阳，导致阳虚失潜，则血液大量流渗于外，而
出现血脱危证。
3．阴虚火旺：《景岳全书》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。…。·盖动者多
由于火，火盛则迫血妄行。”实火如此，虚火亦然。小儿稚阴稚阳，若久病失调，更易使
肝肾阴亏，虚火内生。虚火乘扰则血随火动，以致离经妄行，形成紫癜。
4．瘀血阻滞：《灵枢·本脏》篇说：“血和则经脉流行”，反之，则经脉流行失畅。若
因脏腑功能失调，气滞不行，或气虚无力，均可导致血流凝涩，产生病血阻滞。瘀阻
滞，则血液不能在经脉中正常流行，不能循常道而流溢于外，产生紫瘤。另外，上述各
种原因(热毒、虚火、气虚等)所致之紫瘫出血，本身就造成了瘀血留滞于肌肤之间，
这种瘀血阻滞又会进一步导致血．不归经，而使紫疲病情加重。
上述诸病理变化在临床上是相互转变的。一般来源，疾病初起多为实证，久则多致
虚证。由于血不归经，血流脉外，常导致瘀血内阻，故而往往虚实夹杂。又血为气母，
血虚则气亦虚，若出血太多，可导致气随血脱之危证。
紫瘟病因病理示意图
t类证监别1
一、紫癜的临床表现
主要包括紫癜出血和其他兼证两方面。紫瘫斑块大小不等，大的成片，小的似疹。
一般不高出皮肤粘膜，若出血较多，发生血肿瘀块，则可见皮肤隆起。其颜色初发时为
红为紫，色泽鲜艳，继而日久逐渐变为青紫色，色泽晦暗。其分布可散在不匀，遍及全
身，也可以四肢较多而对称出现。除皮肤粘膜紫癜斑块外，常可伴见鼻衄、齿衄，严重
者可见呕血、便血、尿血。其他兼证主要是：在发病初期部分患儿可见发热、肢痛、腹
痛、呕吐等症状；病程日久或出血较多者可伴见面色苍白、头晕乏力、纳少神疲、肢软
畏寒等症状：若出血暴急，可突然出现冷汗肢顾、呼吸微弱、脉数而微之危证。本病病
程常因反复发作而持续达数月、数年。
二、病证鉴别
(一)时疫发斑 见《温疫论补注》。亦称温疫发斑。为温疫病重证。其特点为：
发病急剧，病情险恶，具有强烈的传染性，易引起大流行。其证可见高热烦躁、头痛如劈、剧烈呕吐、神昏瞻语、四肢抽搐、其发斑大小不等，分布不匀、遍及全身、色泽或
红活或紫暗。一般以斑点淡红稀少，上述其它兼证较轻者，病轻；若斑点紫黑稠密、暴
出汹涌，上述其它兼证较重危者病重、且危。相当于现代医学之“流行性脑脊髓膜
炎”。 ’
(二)阴证发斑 见《丹溪心法》。亦称阴斑。是指斑之属于虚寒者。其证斑色淡
红、隐而不显、或仅胸腹四肢微见数点、或斑色紫暗、伴见手足不温、口不甚渴、下利
清谷、神疲气弱、舌淡苔白或舌胖苔灰黑而滑、脉象虚大无力或沉微而细。相当于现代
医学某些血液病如“再生障碍性贫血”、“白血病”等后期证属虚寒者。
(三) 葡萄疫 见《外科启玄》。其证小儿微有寒热、全身大小青紫斑点、色若葡
萄、压之不褪色，尤以腿烃为多，重则遍体均起、牙龈腐烂出血、日久反复不愈、令人
虚赢、面色萎黄无华、疲劳乏力。
[辩证论治I
—i辨证要点
(一)病情缓急本病早期，起病急骤，多属实证，以血热妄行为主。慢性者，
多病程较长，病势缓和，时发时止，多属虚证，以气不摄血为主，也有阴虚火旺动血
者。
(二)紫疲出血 紫瘫斑色红紫，属血热。古云：“红赤者胃热，紫黑者胃烂。”即是
谓其轻重浅深之别。斑色淡红暗晦，属气虚。紫斑大而多，是出血量多，属实者血热盛，
届虚者气虚甚。紫癜斑小而少，是出血量少，无论虚实皆不甚。
其他出血：见于上部诸窍出血较甚者，多为阳热炽盛，迫血妄行，实证居多，如呕
血，帆血多系肺胃热盛。下部便血，尿血者，虽虚证实证均可发生，但虚证为多。便血f：
多为脾气虚弱、气不摄血：尿血，多为肾阴亏损、阳虚火动。若湿热下注，也可出现便
血尿血，是为实证。
(三)辨兼见证 紫斑色赤、伴有高热、面红、渴饮、便、结、溺赤者，为里热炽
盛。伴有低热夜甚、唇口干燥、睡中盔汗者，为阴虚火旺。伴有恶心呕吐，为胃热上
逆。伴有腹中绞痛，为气滞血癌。伴关节疼痛，为风热挟湿、痹阻经络。伴寒热头痛，
为外邪犯表。伴神疲乏力、面白气弱，为气血两虚。若因出血量多而致面白肢冷、大汗
淋漓、脉微欲绝，为气阳暴脱oh
置、治疗原则
本病属血．证范畴，治疗不能见血．治血，而应分辨其虚实寒热而治之。血热者，治以
清热解毒、凉血止血。气虚者，治以益气摄血。阴虚者，治以滋阴降火。瘀血者，治以
祛瘀生新，出血日久多兼瘀血，所以在辨证治疗的基础上可配合散血祛瘀之品。若为虚
脱危证，则急以回阳救逆，益气固脱。
三、证治分类 ”
(一)血热妄行
症状：起病较急，皮肤出现瘀点或瘀斑，大小不等，斑色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、
呕血、便血、尿血、血色鲜红或紫红，同时，并见心烦、口渴，便秘溺赤，或伴腹痛，
或兼发热，舌质多红，脉细数有力。
证候分析：本证多因外感邪气，内蕴热毒，化热化火，伤于血气，以致迫血妄行所致。
起病较急—感受邪毒，热性暴烈，故发病亦急。
皮肤瘀点、瘀斑、斑色鲜红——热盛动血，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗于肌肤
之间。斑色红鲜者，属血热。
鼻衄、齿衄、呕衄——血随火升，上出清窍。鼻属肺，肺络伤则鼻衄；龈属胃，胃
络伤则齿衄；胃中络脉受伤，血出于胃，随火上升，从口而出者，是为呕血。
便血、尿血——热毒移注下焦、灼伤肠络，则便血；灼伤肾及膀胱、小肠之络，则
尿血。
血色鲜红或紫红——以上各种出血症状，均因热毒太盛所致，故其血色亦鲜红，若
紫红则热毒更盛。
腹痛——热毒壅盛，胃肠受伤，气滞血瘀。
发热、口渴、心烦、便秘、溺赤——皆热毒壅盛之证。邪热内蒸，则发热；热盛伤
律，上则口渴，下则便秘，热扰心神，则心烦；心热移于小肠，则溺赤。
舌红、脉细数有力——热盛则舌红，脉数；脉有力为邪实，是热毒使然；因伤于血
分，血液外流，故又见脉细。 ‘
治法；清热解毒，凉血止血。
清热解毒为清源而治本，凉血止血是疏流以治标，标本兼治则紫瘫之证可除。
方药：犀角地黄汤。
方解：方中犀角清心凉血，解毒化斑(亦可用水牛角代，但用量应加重，可用至
30、60克，甚至更多)。生地黄养阴清热，凉血止血(急性出血，若有鲜地黄捣汁，则效
果更好)。以上两药，是本方的主药，均宜重用。赤芍、丹皮凉血散血，活血祛瘀，止血
而不留瘀，是本方的辅药。 · ’
犀角地黄汤药味少，但效力专，对于热毒伤及血分之发斑吐衄、尿衄、便衄，甚则
神昏谵语者，甚为合适。故可用于本证。近年来不少报导亦证明有效。
加减：
1．鼻衄者，加白茅根(或花)、茵草炭；齿衄者，加焦山桅、藕节炭；尿血者，加大
小蓟、白茅根；便血者，加地榆炭、槐花。以凉血止血。
2．腹痛者，加白芍(重用)、甘草。以安肠止痛，亦可防止胃肠出血。
3．皮肤紫癜瘀斑稠密严重者，适加藕节炭、地榆炭、槐花、茜草炭、三七等。以凉
血止血。
4．若初起伴有发热、头痛、搔痒、紫癜以四肢(尤以下肢)为甚者，因外有风热挟
湿相感，与血中伏热相转所致。此时治法，应外散风热，内清血热。不可一味凉血解毒，
而使表热遏伏。可用银花、连翘、竹叶、浮萍、地肤子、稀签草疏泄风热，兼利湿邪，
佐荆芥炭疏风而兼入血分以止血，辅以生地、丹皮、赤芍、景天三七、紫草等清热凉血，
散血止血。苦恶心呕吐，加竹茹、批把叶，以清降胃热。
5．如见高热、烦躁、口渴、汗出、紫斑红赤者，为气营两播，可用化斑汤等。
6．如突然出现面色苍白、四肢厥冷、气微息弱、汗出湿冷、脉象细微者，为气阳砍
脱，急用独参汤或参附汤回阳救逆，益气固脱。若气阴两竭者，则用生脉散，以救阴生
律，益气复脉。
其他选方：清营汤或化斑汤，清瘟败毒饮亦可选用。但在临床应用时，各有所重。
犀角地黄汤，专主血分；清营汤则除有清营凉血之外，尚有道热转气之能，用于热毒初
入营分；出血症状不甚而热毒症状较重者。化斑汤和清瘟败毒散，均为治气血两潘之要
方，用于热毒既盛于气分，又盛于血分而致动血发斑之证，二者相比，凉血解毒功效化
斑汤较逊。
(二)气不摄血
症状：紫瘫反复出现，久病不愈，察点或瘀斑紫色淡紫，面色苍黄，神疲乏力，饮
食不振，头晕心慌，口唇色淡，舌质谈胖，脉沉细无力，且常见鼻衄、齿衄。
证候分析：本证是紫癜虚证中常见的一种因先天不足，后天失调，或疾病影响，以
致脏腑功能失调，脾虚气弱，统摄无力而血流脉外。也可因上述血热妄行，时日太久，
出血过多，造成血夺气虚，气虚则统摄无权。紫癌反复， 日久不愈，血出过多，必耗伤
其气，气虚则统摄无权，紫瘫反复出现。
癌点或瘀斑色淡不鲜——气血．不足。血不足则其色不红鲜，气不足则血流不畅，瘀
滞不活，故质点斑点色淡而晦。
面色苍黄口唇色淡——气血两弓，血不上荣面唇，故面黄唇谈无华。
神疲乏力——气血虚，则不能荣身，气虚则神疲乏力。
’：头晕心慌——血虚则心失所养，故心慌。血虚则脑海亦失所养，更加气虚鼓动无力，
不能上达于巅，故头晕。
饮食不振——本证气虚，主要是由于脾虚，脾虚则运化失职，饮食因而不振。；
舌体淡胖、脉沉细无力——气血两虚之征。血虚不能上荣于舌，舌质则淡，气虚则
气化不利，血脉不畅，舌质亦为虚胖。血虚则经脉失其充养，故脉细而沉，气虚则鼓动
无力，脉搏无力。
治法：健脾益气，养心摄血。
此证出血．在于气虚不能摄血。气虚当补益脾气，又气虚则心失所养，心主血脉，气
虚血失其主，故又宜佐养心宁心之品。
方药：归脾汤。
方解：方中参、术、苓、草以健脾益气；黄芪、当归补气生血，黄芪宜重用；远志、
酸枣仁、龙眼肉、茯苓养血宁心；木香以醒脾理气，与诸药相合，补而不滞，行气化痰，
若血出过多则用量宜轻；生姜、大枣以调和脾胃。
全方重在健脾益气，养血宁心。心主血，脾统血，心得所养则血脉宁和，脾气得健
则气能摄血。方中重用黄茂i即意在益气以摄血。故本方对于病程日久，气血亏虚，气
不摄血者甚为合适。
加减：若皮下癌斑多及其他出血严重，可加棕榈炭、血余炭、仙鹤草、茜草炭、三
七、云南白药、炒阿胶、蒲黄炭等，以止血散瘀。若兼有脾肾虚寒，血不归经而证见斑
色淡红，隐而不显，神萎乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，面恍下利者，属阴斑，可酌加制
附子、肉桂、炮姜炭、艾叶炭等以温经散寒而兼止血，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天、山萸
肉等以温补肾精，加全鹿丸亦可。若出血过多， 以致气阳虚脱者，证见脉微细或荔，面
白肢濒，冷汗淋漓，应急以独参汤或参附汤回阳救逆，益气固脱。
其他选方：本证亦可选用人参养营汤。人参养营汤，为十全大补去川芎加五味于、
远志、陈皮、姜、枣而成，”亦具益气补血，养心安神之功用。但较之归脾汤，则侧重于
气血两补，且方中有肉桂辛燥之品，对于出血之证可不用，但若见脾肾虚寒，血照无根
之火外溢而不归经出血者，则可少用之，以引火归元。
此外若出现阴虚火旺，血随火动而致紫癜者，证见低热盔汗，手足心热，心烦不宁，
口燥咽干，舌红少津，脉细微，紫癜以下肢较多，时发时止，可用知柏地黄丸或大补阴
丸治之，以滋阴降火，凉血止血。可适加女贞子，旱莲草、茜草根、侧柏炭、炒阿咬等
凉血止血之品。若阴虚发热明显，加鳖甲、地骨皮、银柴胡、以清血分虑热，盗汗明显
者，加牡蛎、“地骨皮、山萸肉、以敛汗除蒸；鼻衄、齿衄者，加黑山栀、白茅根(或
花)、乌梅炭，以凉血止血。
本病出血后，常因新血不生，血瘀内停，产生瘀血内阻，血不归经之证。也可因脏
腑功能失调，气血失和，致使瘀血．之证。其证见瘀点痈斑色紫晦暗，并有血肿，若瘀血
流注关节，则可致关节肿痛，若瘀血阻于肠络，则见腹痛，舌质紫暗，脉沉涩。可在上
述辨证用药基础上酌加当归、赤芍、丹参、三七、乳香、没药，关节肿痛加木瓜、牛膝，
腹痛加青皮、元胡、木香等，以活血。祛瘀，使旧血去，新血生，血脉宁和。若为单独之
瘀血证，可用桃红四物汤加三七、血竭、云南白药等，活血祛瘀止血。
四、其他治法
1．水牛角30、50克，煎汤代茶饮，适用于血热妄行之轻证。
2．花生衣5克，红枣20克，水煎服，适用于气不摄血．之轻证。
3．陈京墨，用温开水磨汁后口服，每次一匙，一日三次，可治口、鼻、胃肠道出
血。
4．白茅根(或花)30克(鲜者60克)，煎水服，可治鼻蛆、齿顺、尿血。
5．云南白药，按说明口服，治各种出血。
[预防与护理]
1．积极寻找引起本病的各种原因，防治各种感染性疾病。驱除体内各种寄生虫。不
吃和不使用容易引起紫癜的食物和药物。
2．平时注意身体锻炼，增强体质，提高抗病能力。
3．急性期，·或出血量多时，应限制患儿活动，尽量卧床休息，消除紧张情绪。对于
大出血者，更应绝对卧床休息。
4．避免外伤跌扑碰撞，以免引起出血。
5．积极作好各种预防和抢救措施。
第二十一节 夏 季 热
t概述]
一、定义 夏季热是婴幼儿在暑天所发生的一种特有的季节性疾病。临床以长期发
热不退、口渴多饮、多尿、汗闭或少汗为特征。
二、发病惯况
1．发病地区：主要发生于东南及中南(主要包括江苏、浙江、安徽、江西、福建、
山东、广东、广西、湖南、湖北、上海等省市)及四川重庆等气候炎热的地区。
2．发病时间：多集中在六、七、八三个月，与气候炎热有密切关系。南方地区炎热
的时间较长，有的病孩从五月份便开始发病，随着气温升高而病情加重，一直延续到秋
凉，气温明显下降后，其症状则逐渐自行消退。有的病孩从炎热的地区，迁移到凉爽的
山区时，其热度可随之下降，症状亦可随之好转，说明本病与气温有密切关系。有的病
孩可连续数年在每年入夏时发病。但次年的发病症状，一般较上一年为轻，病程亦较上
一年为短，说明随着小儿日渐发育成熟，疾病亦随之消失。
3．发病年龄：主要是三岁以下小儿，五岁以上就很少见了。这与三岁以下小儿禀赋
不足，脏腑娇嫩，气血未充，脾胃薄弱等有关。
4．预后：本病若无其他合并症，一般预后良好。
三、命名 夏季热病名尚未完全统一，因为本病的确切病因尚未弄清。在许多数科
书、参考书以及文献报导中有下列名称。
“夏季热”，因其发病于夏季而定名。
“暑热证”，因其发病与夏暑炎热气候有密切关系而定名。 ‘
“小儿暑天发热口渴多尿综合症”，以本病发病季节及主要症状而定名。
“婴儿汗闭性暑热症”，因本病的发生与病因症状而定名。
“阳明经热”，因小儿暑天发热多饮多尿，病在气分，表现为阳明热盛而定名。
“上盛下虚证”，上海名医徐小圃在三十年代认识到本病是因元阳虚于下，邪热淫于
上所致，故称“上盛下虚证”。
“小儿消渴症”，因本病相似于“消渴症”而定名。
从上面许多病名来看，有的按季节，有的按症状，有的按病机而提出各种不同名称，
但目前多称本病为“夏季热”或“暑热证”。
祖国医学没有“夏季热”这一病名。查考历代医家对本病的证候特点来看，与古代
“疰夏”、“消渴”、“湿温”等有类似，但也各有不同之处(详《类证鉴别》)。直到20世
纪30年代，上海儿科名医徐小圃氏已注意到本病，并对本病的临床特点表现，病情的转
归和治疗等，均有较详细的观察和记载。发现本病除暑天发热外，尚有汗闭，特别是头
额部汗少，加上口渴引饮，是为上焦热盛之象；同时更见小澄清长，两足多厥冷凉，是为
下焦虚寒之象。所以当时便称之为“上盛下虚证”或“吃茶撤尿病”。l 943年高镜朗氏在上
海报导了本病。1953年叶彼得、l 955年顾庆棋报导，周岁至二岁间的小儿患本病最多。
全国高等医药院校试用教材《中医儿科学》第一版，正式启用“夏季热”这一病名。
本病虽发于夏季，但无一般暑邪传变迅速，内陷营血的规律。本病为“暑气熏蒸”
所致，多无急性变化，至秋凉后，有向愈之机，但缠绵日久者，往往“津液消亡”而
形成府证，影响小儿生长发育p同时由于病后体质虚弱，易染时邪疫毒，或可变生他证。
[病因病理]
病因
内因：因先天不足，如早产儿，未成熟儿，肾气不足者‘或后天失养，营养不佳，
脾胃虚弱者：或因病后失调，如麻疹、泄泻等调护失宜，气阴亏虚者均易患本病。
外因：主要是暑气为害。本病有明显的季节性，病发于夏秋炎暑之季，暑气熏蒸，这
是发病的重要条件。若能避开炎暑，疾病可随之好转，说明外因暑气是重要的致病因素。
病理
1．内热炽盛，伤津劫液：小儿禀赋不足，肺脏娇嫩，脾胃薄弱，感受暑气，蕴于肺
胃，内热炽盛，耗伤津液，故见发热、口渴、多饮等证。
2．暑热伤气，气不化水：暑易耗津，又易伤气，肺脾为暑气熏灼，中初不振，气虚
下陷，水液不能气化，而下趋膀肮，故尿多清长。
3．肺脾气虚，律亏失布：暑伤肺胃，内热炽盛，津液被劫，又暑热伤气，肺脾气
虚，上焦津液亏缺，化源不足，气虚又无以布津，腠理枯涸，故肌肤无汗或少汗。
4．心火偏亢，热淫于上：时值夏令，暑气炎盛，热灼津亏，肾阴不足，水不济火，
心火偏亢，故见发热、虚烦、口干、多饮、舌红等证。
5．肾气不足，阳虚于下：久病气阳耗伤，真元亏损，或素体脾肾阳虚，命火不足，不能温养脾土，脾虚失健，精微无以充养，则真阳更亏，故见下肢清冷，小便澄清，纳差乏力，大便溏薄等证。
汗与尿液，同属阴津，异物而同源，所以汗闭则尿多，尿多必伤津液，津伤则饮水自救，因而形成汗闭、口渴、多饮、多尿的病理循环。
本病虽发于夏季，但无一般暑邪传变迅速，内陷营血的规律。本病为“暑气熏蒸”所致，多无急性变化，至秋凉后，有向愈之机，但缠绵日久者，往往“津液消亡”而形成疳证，影响小儿生
长发育。同时由于病后体质虚弱，易染时邪疫毒，或可变生他证。
[类证鉴别I
一、夏季热的临床表现
1．夏季热主要发于夏季暑热之时，一般发病多在五、六月份开始，一直到秋凉后
才痊愈。这是夏季热的特殊规律。
2．多数患孩渐渐起病，或在患其他疾病之后出现本症。发热不退，精神稍烦，口渴
多尿，但常无病容，初时往往不引起家长注意。随着气温升高，而发热加重，体温可持
续在38℃～40℃之间。一天之中也随气温变化而变化，一般早晨较低，而午后升高。天
气越热，则体温越高，天气转凉，或暴雨之后，气温下降，体温亦随之降低。
3．本病除发热外，还有口渴多饮、多尿、汗少或汗闭等症。疾病初起，口渴不甚明
显，这时体温不高，津液耗伤不显，故口不甚渴。随着疾病迁延进展，气候渐热，体温
升高，口渴渐加剧，饮水亦随之增多，有的小孩随饮随溲，一昼夜可饮水4、5公升，甚
则更多。小便色清而长，次数频数，无汗或少汗。故本病有“婴儿发热、口渴、多次、
多尿、汗闭证”的名称。 ’
4．疾病日久，发热不退，多饮多尿，随之饮食减退，日见消瘦，精神烦躁，夜寐不
安，面色苍黄，皮肤灼热，以及四肢欠温，大便不调等脾肾阳虚等证侯。
2、病证鉴别
(一)症夏 疰夏一症，是因小儿票赋不足，脾胃薄弱，随逢春夏之交，日长暴暖，
伤及元气所致。其主要表现食少体热，神倦脚软，病程较长，“春夏剧，秋冬瘥”等。有类似
夏季热之表现，但无长期发热不退，口渴多次、多尿，汗闭等证，故不难与夏季热相鉴别。
(二)消渴证 消渴一证，多因阴虚燥热所致。本病主要症状是多饮、多食、多尿，
体瘦等。多见于糖尿病，尿崩症等疾病。消渴证无发热，发病也无季节性，且常有消谷
善饥症状，故与夏季热不同。
(三)湿温 湿温一证，是感受湿热所致。主要发生于夏秋季节，发热持续不退，
与夏季热相类似，但湿温证口渴不甚明显，尿不多，是与夏季热的主要区别之处。
t辨证论治] ·
一、辨证要点
(一)发热 其特点是病发夏季，发热持续不退，随气温高低而变化。宜辨清是肺
胃蕴热，还是心火上炎。前者高热、口渴明显，苔薄黄，脉数，多为阳明热盛。后者身
热虚烦，舌尖红赤，脉细数，多为心火上炎。此外，还有因脾气虚，神软乏力，饮食不
振，大便不调，苔白，脉数无力而发热者，多为中气不足。
(二)口渴 其特点是大渴引饮，且随饮随溲，渴喜冷饮，多为阳明气分热盛。渴
喜温饮。多为虚寒。渴不欲快，则多见于湿温证，与本病口渴多饮不符。
(三)尿多 其特点是尿液多，频数而清长，多为气虚不摄所致。若尿色发黄者则
下焦有热。 ·
(四)无汗 其特点是皮肤灼热无汗或少汗，且一定伴有口渴，小便频数。只头额
无汗，多为上焦热盛。若风寒郁表而无汗者，则畏寒而口不渴。
二、治疗原则
小儿夏季热，是因暑气熏蒸而发病，多伤气阴。治法宜清暑泄热，益气生津为原则。
清暑泄热，着重于清肺胃，泄内热，常用辛凉清暑之品，不宜过用苦寒，以防化燥伤阴。
益气生律，着重于助中气，养肺胃，常用甘润之品，不能过于滋腻，以防滞邪。亦不可
峻补，以免助热。若病久病重及肾，肾阳不足，真阴亏损，心火上炎者，则宜温肾阳，
清心火，佐以潜阳固涩，生律止渴，温上清下．
三、证治分类
(一)暑伤肺胃
症状：·发热持续不退，热势多午后升高，或稽留不退，气候愈热，发热愈高，口渴
引饮，皮肤干燥灼热，无汗或少汗；小便多而清或淡黄，精神烦躁，口唇干燥，舌质红，
舌苔薄黄，脉数。
证候分析：本证主要见于疾病的初期或中期，病在气分，以肺胃受病为主。其主要
病机是肺胃为暑气熏蒸，内热炽盛，津液亏损，脾肺气虚所致。
发热——病在气分，多为实热。其热持续不退，同时伴有口渴引饮，精神烦躁，口
唇干燥等。此乃暑气熏蒸肺胃，肺胃蕴热，灼伤阴津所致。
口渴引饮——这也是阳明热盛的主证之一，同时伴有烦躁。是因肺胃蕴热，灼伤津
液，上焦枯涸，暑气熏蒸不止，饮水不能解渴，随饮随渴，大渴多饮。
尿多——此因暑热伤气，肺脾气虚，不能化水，下趋膀胱，故小便量多。再则汗与
小便惧届阴液，同源而异物，故汗闭则尿多。小便色黄则表示下焦有热。
无汗或少汗——同时伴有肌肤灼热，此乃暑伤肺胃，津气亏损，输化无权，津液失
布，腠理枯涸，肌肤失宁润泽，故皮炔灼热无汗。
舌质红、苔薄黄，脉数——均为暑气熏蒸，津液亏损所致。
治法：清暑益气。
本证因暑伤肺胃所致，暑热伤气，暑邪耗津，故宜清暑益气。
方药：王氏清暑益气汤。
方解；西瓜翠衣、荷梗解暑清热；洋参(或用北沙参)、麦冬、石解益气生津：黄
连、知母、竹叶清热泻火；粳米、甘草益胃和中。
本方具有清热益气，养阴生津作用。诸药相伍，祛邪而不伤正，抉正而不留邪，为
治暑伤肺胃，津气两伤之方。但方中黄连昧苦性寒，注意化燥伤阴，耗伤中气，用量不
宜太多。
其他选方：
1． 白虎加人参汤：此方适用于气分热盛，而又见津气亏损者。病见胃热偏亢，高热
烦渴引饮，舌苔黄燥，脉数无力，此为热盛阳明内伤津气所致，可选用本方，清热益气，
生津正渴。 ．
2．白虎场合生脉散：二方合用，适用于气阴亏损明显，脉细数少力，苔少舌干红
者，以清热生津，益气养阴。
3．竹叶石膏汤：本病缠绵日久，身热不高，烦渴欲呕，舌红苔少者。为暑气内扰，
胃失和降。气阴二亏所致，则可选用本方，以清热生津，益气和胃，降逆止呕，清补兼施。
清暑益气汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤三方相比，前者生津之力较强，中者清热
之力更佳，后者兼有和胃降逆之功。 ·
4．新加香濡饮：此方只用于疾病初起，证见畏寒，发热，鼻塞，无汗，舌苔薄腻
而白者。为暑夹寒湿，郁于表卫，用此方解表散寒，涤暑化湿。如舌苔不腻可去厚朴。
5．七味白术散：用于饮食不振，大便不调，神倦乏力，四肢欠温，舌苔白嫩者，此
因脾胃素亏，或久病脾胃亏损，致使暑湿内阻不化，脾失健运。以此方益气健脾，和中
化湿，清热生津。如湿浊较重，舌苔白腻者，可加佩兰、连翘、竹叶透气泄热，清暑化湿。
(二)上盛下虚
症状：精神萎靡或虚烦不宁，面色苍白，—下肢清冷，食欲不振，小便澄清，频数无
度，大便稀溏，身热不退，朝盛暮衰，口渴多饮，舌淡苔薄黄，脉细数无力。
证候分析：临床上此证多见于病程迁延日久，或脾肾素亏者。其虚实并见，虚多实
少，主要是因久病伤正，脾土虚亏，肾气亏损，水不济火，心火上炎，真阳虚亏，下元虚冷所致。同时本病终因暑气炎盛，阴液必耗，故见上盛下虚证。
精神萎靡，面色苍白，饮食不振，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清，频数无度——
因久病气阳耗伤，真元亏损所致。
身热不退，朝盛暮衰，虚烦不宁，口渴多饮——因暑气熏蒸，阴津耗损‘心火偏亢
所致。
治法：温下清上。
本证热淫于上，而元阳虚于下，故宜温下清上，寒温并用。
方药：温下清上汤。
方解：附子下温肾阳；黄连上清心火；龙齿、磁石潜浮越之阳；补骨脂、菟丝子、
复盆子、桑螵蛸、白莲须、缩泉丸温肾固涩，收敛小便；石斛；蛤粉清热生津止渴。
诸药相配，清上焦之火，温下焦之寒。清热，护阴，潜阳，温肾，寒热并用。
加减：心烦口渴，舌质红赤者，，此心火更甚，加莲子心、玄参以清心火，除烦
热。 ·
其他选方：
人参白虎汤合金匮肾气丸去茯苓、泽泻、丹皮。证见口渴不止，小便既清又多，为
胃热亢盛，阴津被耗，肾阳亏损，可选用本方清暑泄热，温补肾阳。肾气丸之使用，是
因气阳虚损，命门火衰。而命门火衰又与精阴亏损有关，故补命火必滋肾阴，水火相济，
阴助阳生，则真阳才能旺盛。故《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴
助而生化无穷”。如下元虚寒较重者，桂枝可易肉桂，因本品辛甘太热，气厚纯阳，其性
下行，益火消阴，大补元气，鼓舞肾气，取其：“少火生气”之义，命门有火则有生气。
故凡肾气不足，不能蒸化水液。下元虚冷者，均可用之． ‘
四、其他治法 ‘
单方验方：
1．蚕茧10～20只，红枣10～20只，乌梅5～10克，煎汤饮用，每日一剂。
2．鲜荷叶、苦瓜叶、丝瓜叶、南瓜叶各1～2叶，每天一剂，煎汤分二次饮用。
3．连钱草15～30克，煎汤饮用。
以上三方均可用于暑伤肺胃证。
[预防与护理I ．
1．注意防治各种疾病，特别是麻疹、百日咳、痢疾、疳证、肺炎、腹泻等。
2．患病小儿应及时治疗，注意病后调理。
3．增强小儿体质，注意营养，注意添加辅食。
4．改善居住环境，注意房屋要通风，保持凉爽，或易地避暑。
5．加强护理，注意防止并发症。
6．饮料与药物预防：绿豆汤、西瓜汁、银花露代茶；鲜荷叶、炒陈早米，伏龙肝(包)
煎汤代茶。
[给语] 。
夏季热是婴幼儿一种季节性疾病，多发生于南方各省气候炎热的地区。是因小儿体
票不足，暑气熏蒸而发病。临床以发热、口渴、多饮、多尿、少汗或汗闭等证为主。
疾病经过较长，常迁延到整个夏天，至秋凉后才渐痊愈。按照辨证，本病多见暑伤肺胃
第二十二节 汗 证 ‘、
[概述I
· 一、定义 汗证，是以汗出异常为主证的病证。小儿汗证，则是指小儿在安静状态
下，全身或局部出汗过多为主的病证。
在讨论小儿汗证时，应除外生理性汗多和外界因素引起的汗多两种情况。生理性汗
多是指小儿入睡时常有微汗出，尤其是头额部位汗出较多，小儿别无所苦，睡眠饮食正
常，精神活泼。这是因为小儿体禀纯阳，清阳发越所致，是为常态。外界因素引起的汗
多，是指因天气炎热、衣被过暖、乳食过急、剧烈活动、恐惧惊吓等，均可导致汗出，
亦不为病态。
二、发病髓况
1．发病年龄：多见于婴幼儿和学龄前儿童，办可见于较大儿童。
2．体质：素体虚弱者参见。
3．预后：一般预后均良，若合并疳、痨等病证者，预后较差。
三、命名与分类：汗证的命名甚众。《内经》中有“多汗。、 “漏泄”、 “灌汗”
(汗出如灌)、“汗大泄”、“寝汗” (即盗汗)的命名。后世一般分自汗和盗汗两大类。
自汗、盗汗又因各有阴阳气血脏腑的寒热虚实不同而命名者。另外，还根据身体各部位
的汗出不同而命名者，比如头汗、胸汗、手足出汗、半身出汗等。除上述之外，还有红
汗(指鼻瓜或汗孔出血)、黄汗(汗液黄渍)、战汗、绝汗(又称脱汗，指阴阳离决时
的汗出)，等等。兹将中医儿科古代文献中几种主要的汗证命名，分述于下：
“喜汗”：出《诸病源侯论》．其云： “儿有血气未实者，“膜理疏。若厚衣温卧，藏
府生热，蒸发膜理，津液泄越，故头身喜汗。”
。盗汗”：出《金匮要略》。但《金匮要略》中是指虚劳病的一个症状，非独立病名。
自《诸病源侯论》始专论小儿盗汗，其云： “盗汗者，眠睡而汗自出也。小儿阴阳之气嫩
弱，膜理易开，若将养过温，因于睡卧，阴阳气交，律液外泄为汗。”
“自汗”：出《伤寒论》。但《伤寒论》也非指独立病证。自宋以后，始独立病名。《三
因方》云： ：无问昏醒，浸浸自出者，名日自汗．”《幼科发挥》云：“自汗者，昼夜出不
止。。
“六阳虚汗”：出《小儿药证直诀》。其云； “六阳虚汗，上至头，下至项，不过胸，
不须治。”即后世所称之头汗，《幼科发挥》云‘： “小儿纯阳之体，头者话阳之会，心属
火，头汗者，炎上之象也。故头汗者乃清阳发越之象，不必治也。”然而，薛己《校注
钱氏小儿药证直诀》却认为： 。六阳虚汗，乃禀赋不足，若用参附茂二汤，亦有生者。”
当又是阳脱之危证，清《医部全录》也崇薛氏之说，似与钱乙原意有悖。
“胃怯汗”：出《小儿药证直诀》。其云： “胃怯汗，上至项，下至脐，此胃虚。”
四、范围 本节讨论范围是以汗出为主诉的自汗、盗汗，至于某些疾病过程中出现
的自汗、盗汗，除审证求因外，也可参考本节辨证论治。
对于因外感热病所致之汗出，阴阳离决危候之绝汗，肿胀历节之黄汗，以及红汗、
战汗等，不属本节讨论范围．
[历史沿革I
祖国医学对汗证的认识是十分丰富的，早在《内经》中，即已有汗证的命名(详见命
名以及关于汗的成因和脉证的论述。这些论述，为后世医家对汗证的临床治疗，提供了
理论基础。关于小儿汗证，自隋·《诸病源侯论》始即分为“头身喜汗”和“盗汗＼二类，
并探讨其证候病机(引文见命名)．唐·孙思逛《千金要方》已收载多种内外治法和方药
治疗少小盗汗、头汗。至宋·《小儿药证直诀》中，对小儿汗证的证治记述甚详，除分
，“喜汗”、“盗汗”两大类论述外，还进一步讨论了“六阳虚汗”、“胃怯汗”、“遍身汗”、
“虚热盗汗”、“实热盗汗”的证治方药。书中还记载有小儿汗证的最早医案，其云：
“张氏三子病，岁大者汗遍身，次者上至顶下至胸，小者但额有汗，众医以麦煎散治之
不效。钱己日： “大者与香瓜九，次者与益黄散，小者与石膏汤，各五日而愈。”钱氏的
这种根据寒热虚实不同进行辨证施治的观点，很有现实的指导意义。
自宋以后，历代医家对小儿汗证的治疗多宗钱乙而各有发挥。明代以后的方书，又
格小儿汗证称之为“谙汗”’一般分自汗、盗汗两大类论证治疗。其中以明·《幼科准
绳》论述最为详尽，可资借鉴(引文见文献选录)。但是，在当时也有相当一部分人的
认识，局限于自汗属冈虚，盗汗属阴虚来论证治疗。明·张景岳针对这种错误’认识，进
行了深刻的分析和批评，《景岳全书·自汗盗汗论证》云：“以余观之，则自汗亦有阴虚，
盗汗亦多阳虚也。如遇烦劳火热之类，最多自汗，故或以饮食之火起于胃，劳倦之火起
于脾，酒色之火起于肾，皆能令人自汗。若此者，谓非阳盛阴衰者而何?又若人之寝寐、
总由卫气之出入，卫气者，阳气也。人于寐时，则卫气入于阴分，此其时非阳虚于表者
而何?所以， 自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则
阴阳有异，何以辨之?曰：但察其有火无火，则或阴或阳， 自可见矣。盖火胜而汗出者，
以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出
之要无余义。而治之之法，亦可得其纲领矣。”张氏虽非专论儿科，但小儿汗证，其理亦
然。清代陈复正，对于小儿食积为患导致的盗汗，还另立“食积盗汗”一名论证方治。
这些都是实践经验的总结。
总之，古代中医文献对小儿汗证的认识和论述是十分丰富的，这些前人宝贵经验的
总，结对于今天的临床治疗，仍有其现实的指导意义。
[病因病理]
汗是人体五液之一，为心所主，由阳气蒸化津液、发泄于腠理而来。故凡阴阳平衡，
气血调畅，营卫调和，腠理固密，则津液内敛。反之，若阴阳偏胜，气血失调，心失所
养，以及营卫不和，膜理疏泄，则可弓I起汗液外泄之证。兹就小儿汗证常见的病因病理
分述如下：·
t 病因
1．体质因素：小儿脏腑娇嫩，形气未充，胰理不密，更加之纯阳体热、所以容易
汗出。这些小儿的生理特点，也是构成小儿汗证较多的基本内因。
2．先天因素：若小儿先天票赋不足，阴阳气血虚弱，就可导致营卫虚弱，卫外不固，
产生汗证。
3。后天因素：若小儿后天失调，脾胃受损，比如饮食所伤，脾失健运，则食滞化
热，滞热蒸蒸，可迫液外泄，产生汗证，若脾伤日久，气阳虚弱，营卫不固，亦可产生
汗证。
必凑，迫液外泄；产生盔汗；又如疳痨之证，均可导致自汗盗汗。
5．药物因素：比如四时杂感，发放太过，损伤卫阳，耗泄营阴，营卫失调、卫表
不固，也可导致汗证。
病理
1．表虚不固：卫表之气，由脾精所化生，由肺气而敷布，为人身之藩篱。外御邪
气，内守营阴。表气实，则腠理密，营阴不致外泄。小儿肌肤疏薄，若因病邪所侵或病
后失调，或先天不足，或发散太过等等，致使表气虚弱，卫阳不固，腠理开泄，均可导
致津液外泄而时时汗出。也即《内经》所谓“腠理开泄，汗出演漠”。所以张景岳认为：
汗之根本由于阴中之营气，而汗之启闭则由于阳中之卫气。还说： “小儿多汗者，终是
卫虚，所以不固”。
2．营卫失调：营卫为水谷精气化生，行于经隧中者为营气，充实于皮毛分肉之间
者为卫气。在正常情况下，营卫之行不失其常。营行脉中，以滋阴血；卫行脉外，以固
阳气。阳气固，则腠理肥、元府密，不令汗出。小儿营卫薄弱，易受损伤，若四时杂感；
成发散太过，或先天不足，后天失养，致使脏腑失调，均可导致营卫不和，腠理开合失
常，而汗液外泄。正如《伤寒论》所指出： “病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外
不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”
3．气阴两虚：营卫之行，在于气血所养。气属阳，血属阴。而气血旺盛，在于内
之脏腑阴阳平衡。小儿气血嫩弱。若因大病久病，或病后失调，或先天不足，后天失养
均可导致气血虚弱。气虚则不能敛阴，血虚则心失所养，心浓失藏，汗自外泄。另一方
面，气虚则阳不足，阳不足则阴必乘之，《素问·痹证》云： “阳气少，阴气盛，两气相
感，故汗出而儒也。”血虚则阴亦虚，《素问·评热病论》云： “阴虚者阳必凑之，故少
气时热而汗出也。”因此，气阴两虚所致汗出，其病理机制，一为气血虚弱， 自失敛养；
一为阴阳气虚，阴乘阳凑。
以上，是小儿汗证常见的病理表现。另外，里热内蕴，湿热蕴滞，食滞化热，也均
可蒸腾津液外泄，产生汗证。
汗证病因病理示意图
辨证论治I
一、辨证要点
(一)辨自汗 自汗多属阳，但也有虚实表里之不同。
1。虚(气阳虚弱)：(1)表气虚：汗出，或遍身而透，1或多见于上半身，常畏
风冷，常易感冒，若感受风邪或感受暑热，则汗出增剧，若为寒邪所束，可暂少或汗反
止。(2)里气虚：汗出而冷，动则加甚。又有心肾脾肺之别。心气虚， 自汗不止，以头
额、心胸、手足心汗出较多，兼见心悸气弱；若心气虚脱，则大汗淋漓、汗冷肢厥。肾
气虚，亦漏汗自出，兼见腰痠肢冷。肺气虚，汗出追身；兼见咳嗽气弱(或气喘)。脾气
虚，汗出较多，或额汗粘沾，兼见纳少便演，面黄肌瘦。
在临床上，表里气虚又常互见。此如表虚，多兼肺脾不足，也因于肺脾气虚导致表
虚；里虚多主心肾，而心肾阳虚，汗出日久也可兼见表虚。‘ ‘
2．实(表里邪实)：(1)表有微邪：或受风寒，或感暑湿，均可致使营卫失调，出
现自汗。表有微汗，营卫失和，膜理开合失常，其汗出多不透。微受风寒者，兼微恶风
寒：微感暑湿者，兼胸痞不舒。(2)里热熏蒸：或邪热迫于阳明，或饮食滞于胃腑，皆
致里热壅盛、或湿热郁滞，蒸迫津液外泄，而见自汗。其汗出蒸蒸，或遍身大汗，或头
项汗多，或胸口汗多，或手足心汗多。若热盛阳明，兼见烦渴引饮：若食滞内热，兼见
腹胀腹痛、口中气臭。
(二)辨盗汗 盗汗多主阴虚，既有虚火，也有实热者。 。
I．阴虚：阴虚则火旺，虚火内迫，则蒸津外泄，盗汗而兼潮热，肌肉消瘦，手足
心热、舌红绛而干、脉象细数。其又有心肺肝肾之不同：心阴虚者，兼心烦不寐，怔仲
心悸；肺阴虚者，兼痨瘵久咳；肝肾阴虚者，兼头晕目眩，腰痠耳鸣。
2．实火：实火盗汗，小儿多因饮食积滞、日久化热而致，其证亦见盗汗潮热，手足
心热，睡卧不宁，但其多兼口臭腹痛，大便或秘或泻、而臭秽异常、舌苔厚腻而黄，脉
多沉滑而数。自汗盗汗，在临床上又常兼见，辨证时更应注意。既要掌握其常(自汗多
阳虚、盗汗多阴虚)，也要掌握其变。张景岳说，自汗盗汗“亦各有阴阳之证”辨之之
法， “但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。” (引《景岳全书》)。
(三)辨局部出汗 ’ 。
1．半身出汗：半身出汗包括左、右半身，或上、下半身出汗而言，在小儿多属营卫
失调、气血不和所致。
2．头汗：头汗蒸蒸而出，为胃中湿热薰蒸；头汗湿冷，为阳气虚弱；若但头汗出，
无其它不适，乃清阳发越之象。
3．心胸汗：胸部位汗出，多主心虚，或心气虚弱，或心血不足。若胃热炽盛亦可
见胸汗，但多与头汗等并见。 。
4．手足心汗出：手足心汗出有虚实之分，阴虚者，手足心热而汗出、或伴全身盗
汗潮热，兼舌红绎而干、脉象细数。阳虚者，主心气阳虚，汗出而肤冷。胃中滞热者，
手足心濈然汗出、肚腹热、手足心热、潮热、口臭、大便秽臭。
二、治疗原则
本病的治疗，以治本为主，治标为辅。所谓治本，即本其虚实寒热，在表在里，在阴
在阳，在气在血之间而治之。所谓治标，是指敛汗止汗而言。在临证时，应注意不可见
汗止汗，而总以辨证为主。 ‘
三、、证治分类
(一) 表虚不固
症状：以自汗为主，·或伴盗汗。汗出遍身，或以头部，肩背部明显，动则益甚。神倦
乏力，面色少华，肢端欠温，舌质谈红，或舌边齿印，苔薄嫩，脉象较弱。平时易感
冒。
证候分析：本证主要见于平时体质虚弱的小儿，或因先天不足，或因后天失调，或
因病后失调，以致肺脾气虚。肺脾气虚则表气亦虚，卫外不固，津液外泄。若因发散太
过，则直接损伤卫表之气，产生表气虚弱而致汗证。而汗泄于外，又可导致气泄，正如
《素问·举痛论》云： “膜理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”。由上可知，无论哪一方
面的病因和病机传变，都导致表气虚弱于外和肺脾气虚于内的病理变化，而其侧重点是
表虚不固。因此，其证候病机分析是：
自汗——表虚不固，津液外泄，或肺脾气虚，气属阳，气阳虚弱，则自汗出。
盗汗——钱乙云： “盗汗，睡而汗出，肌肉虚也。”脾主肌肉、脾肺气虚，脾津不
营肌肉，而漏泄于外。又睡寐则卫气入于阴，今卫气虚，则阴气乘之，故而盗汗。
汗出遍身或以头额、肩背为著——表卫气虚，全身肌肤不密，汗出遍身；头为诸阳
之会，肩背亦阳之所，气虚阳，故头及肩背汗出更著。
汗出动则益甚——动则气耗，肺脾之气更虚，表气亦随之愈虚，故汗泄更甚。
常易感冒——因素体虚弱，肺脾气虚于内，表卫气虚于外，膜理不密则不耐时邪，
故常易感冒。
其他兼证——脾气化精而肺朝百脉。肺脾气虚，精神失养则神倦乏力；精气不能上
荣于面，则面色少华；脾又主四肢，气阳不达四肢则肢端欠温；舌质淡或有齿印、脉弱、
亦为肺脾气阳虚弱之象。 、
治法：益气固表。
益脾肺之气，即坚表卫之虚：更兼收敛固表、则津液不致外泄。
方药：玉屏风散合牡蛎散。
方解：玉屏风散中黄芪以益气固表，重用为全方之主药f白木为健脾要药，助黄茂
以益气：防风少用引诸药走表，兼散微邪，助黄茂以御风；牡蛎散(牡蛎、浮小麦、麻
黄根)，敛汗止汗。
玉屏风散益气固表，牡蛎散收敛止汗，两方合用对于表虚不固之汗证甚为适合。整
个处方应侧重于益气固表，故黄芪白术重用。因表虚易感外邪，故少佐防风祛邪御风，
补中寓散，牡蛎散收涩之品，用量亦不宜过大。
加减：较有表邪者，去牡蛎散。若因于风寒，加生姜、大枣，防风用量亦增，以祛
风寒、调营卫；若因于暑湿，加藿香、佩兰、滑石、甘草，以祛暑湿：不兼表邪，叹汗
出过多，去防风，牡蛎散用量加大，或运用麦煎汤。另外可配合外治，用龙骨、牡领粉
外扑，若盗汗’过多者则在睡觉时扑之，以敛汗潜阳。
(二)营卫不和 ·
症状：自汗为主，患儿或遍身汗出，或半身汗出，汗出不透，微恶风寒，不发热或
伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质谈红，舌苔薄白，脉缓。
‘证候分析：本证多因病后失调，脾胃不和，或表散不当或兼微邪，致使营卫失和。
即张仲景《伤寒论》谓： “卫气不共荣气谐和。”卫强而营弱，营阴不能内守．津液走涩
于外。
自汗——《伤寒论》云： “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气
不共荣气谐和故尔。”营卫失和，营阴不能内守津液自泄于外。
或遍身汗出、或半身出汗、汗出不透——营卫周行全身，营卫不和，故可遍身汗出。
但营卫不和，则气血亦不杨，血脉失利，经络受阻，故又可见半身出汗，或局部出汗。
卫强营弱，营阴不足，则汗出不透，若兼表有微汗，汗出办不透达。
微恶风寒、或伴低热——营卫不和，御外无力，可见啬啬恶寒、淅淅恶风。若兼有
表邪，则不但恶寒，而且可见发热。
其他兼证——病后失调，表散不当，汗出过多，素体脾胃不和，均可使脾肺之气受
损，故见精神疲倦，胃纳不振。 ‘
舌脉——舌淡红，苔薄白，脉缓，为营62失调，肺脾不足，气血不和之象，表邪不
重或无表邪，故舌苔薄白。
治法：调和营卫 ．
健脾胃则滋气血营卫生化之源，调气血、和营卫使营卫和谐，营阴则不外漏，汗证
可除。
方药：桂枝汤
方解：方中桂枝辛甘温，能内温心阳，外散风寒，通经络，益气血。柯韵伯云： “桂
枝赤色通心，温能散寒，甘能益气生血，辛能发散外邪，内辅君主。”芍药苦酸寒，能
益阴敛血， 内和营气。与桂枝配伍，一散一收，一通一敛，一温一寒，一阴一阳，桂枝
疏达卫气，芍药益敛营阴，使营卫和调，腠理开合有司，津液不致外泄。生姜佐桂枝，’
通阳散寒，畅卫解肌。大枣辅白芍，益脾胃，增气血，滋营阴之源。甘草调和谙药。
本方是调和营卫的主方。仲景立此方，治汗自出而表不解者，移用于本证之营卫不
和自汗，亦甚为台拍。若兼有表邪，可按仲景“啜稀热粥”服法；若未有表邪，则可不
啜粥。
加减：若精神倦怠，胃纳不振，面色少华者加党参、黄茂，淮山药等健脾益气之品。
若伴口渴、尿黄、虚烦不眠者，为兼有胃阴受损之证，可加石斛、芦根、五味子、柏子
仁等酸甘化阴之品。
(三)气阴虚弱
症状：以盗汗为主，也常兼自汗，汗出较多，形瘦神萎。心烦少寐，口干，手足心
热，或伴潮热，气弱声微， 口唇淡红，舌淡苔少，脉象细弱，或见剥苔，脉象细数。
证候分析：本证多因大病久病之后，又兼病后失调，比如热病之后，或吐泻日久，
或疳痨之证，损伤气阴，造成气阴两虚的病理见证。也可因素体虚弱，气阴两虑者。气
阴虚弱，脏腑失养，阴阳失去平衡，是本证的主要病机，故其临床表现有气虚和明虚两
方面的见证。 · ’
盗汗——多主阴虚，阴虚则生内热，虚热内扰，蒸迫津液外泄，故盗汗。
自汗——多主阳虚，气属阳，气虚则阴不内敛，阴津外泄而自汗。
潮热心烦少寐、形瘦、口于、手足心热、舌苔剥脱、脉细数——为阴虚之证。阴虚
则津液枯，而形瘦；虚热内扰，则心神不宁，烦躁少寐；虚热伤津，津不上润而口干；
虚热薰灼肌肤，手足心为阴之部，放而手足心热；虚阴则胃阴不足，无以生苔，而苔见
剥脱；阴虚血亦虚，血脉不能充养，放脉细；虚热内扰，血脉不宁，故脉数。
神萎气弱。声怯微、唇舌淡、舌苔少、脉细弱——为气虚之证。气虚则血亦虚，气
血不能上养心脑，故神萎不振；气虚则脾肺之气皆弱，故气弱声微；气血不能上荣唇舌，
故淡而不华；苔少为无邪属虚：气血虚、血脉失于充养，血行失于鼓动，故脉象细弱。
上述气阴两虚在临床上常同时兼见，而且互相影响，气虚可导致阴虚，阴虚又加重
气虚。特别是本证以汗出为主，汗为人体气血津掖所化，气虚不敛，阴液外泄，久则阴
液为之虚，阴虑内热，迫津外出，久则气随津泄而愈虚。但是，在临床上又常常有气虚
偏甚或阴虚偏甚，应加以分辨。
治法，益气养阴。
气虚则宜健脾益气，阴虚则宜滋肾养阴，佐以清热敛津，则汗证可愈。
方选：生脉散。
方解：方中人参(或党参)健脾益气，人参力峻而党参力缓，若偏于阴津不足，虚热
较甚者，可用西洋参或北沙参，以益气生津；麦冬养阴清热；五味子收敛止汗。
’ 本方气阴双补，又内清虚热而外敛汗津，对于气阴两虚之汗证，甚为适合。但在临
床上多根据病情之气虚、阴虚的偏甚，加减运用。
加减：若气虚偏甚，面色无华，神萎气弱之证较重，其汗出时时而出，动则加剧，
食少肤冷。加黄芪、白术、炙甘草、浮小麦等益气健脾，固涩止汗。若阴虚偏甚，潮热
心烦，手足心热，睡卧不寐p舌质红绛少津，盗汗骨蒸之证较重。本方合秦艽别甲散，
以滋阴敛津，清热除蒸。阴虚火旺明显者，可用当归六黄汤。若阴虚内热，火扰心神时
则心烦不寐，夜啼不宁，小便短赤，加酸枣仁、莲子心、石菖蒲、导赤散等，以清心火
宁心神。心宁则心液不收外泄为汗。若气血虚亏，心失所养，面色不华，唇爪甲淡而失
荣，心悸怔仲，·夜惊不宁，动则汗出更甚。合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦等以益气养
血，心有所养则汗不外泄。
以上是小儿汗证临床上常见的虚证证治，对于实证，主要为食滞化热．湿热薰蒸所
致。其证自汗盗汗，头额心胸汗多，面黄肌瘦，·口臭纳呆，腹胀腹痛、或肚腹胀大，大
便或秘或泻，臭秽异常，小便或黄或米泔，睡卧不宁，龄齿易惊或夜间潮热，舌苔黄腻，
脉滑有力。治以清热理脾、清积导滞。可用清脾饮合泻白散加减。若肝经湿热，可用龙
阻泻肝汤。若虚实夹杂、则又应结合上述虚证，灵