舰娘戴着帽子的:251例高龄髋部骨折患者的治疗体会

    1　临床资料

    1. 1　一般资料　

    251例高龄髋部骨折患者,男93例,女158例;年龄75～95岁,平均80. 7岁。均有外伤史。其中股骨粗隆间骨折128例,股骨颈骨折123例。存在内科合并症者(高血压、心脏病、糖尿病、轻度贫血、慢性支气管炎、脑卒中后遗症、肺部及泌尿系感染、消化道溃疡、血液病长期使用激素、肝硬化) 238 例( 94. 8% ) ,同时合并两种以上者132例。

    1. 2　治疗方法

    1. 2. 1　术前处理　

    入院后行患肢皮牵引制动,口服止痛药物。停用阿司匹林等可能增加术中出血量或对麻醉产生不良影响的药物,训练患者床上排便。完善实验室检查(血尿便常规、凝血功能、血生化、D2二聚体等) ,对重要脏器功能进行全面评估,近6个月有不稳定性心绞痛、心肌梗死、脑卒中为手术禁忌证。对伴随疾病在短期内有效控制。高血压者血压控制在收缩压< 160 mmHg,舒张压≤100 mmHg。糖尿病患者餐前血糖< 8 mmol/L, 餐后< 12mmol/L,同时防止出现酮症酸中毒。慢性支气管炎者且有吸烟史嘱其禁烟,练习深呼吸。贫血者补充铁剂、叶酸等,必要时注射促红素或输血治疗。合并肺部或泌尿系感染者根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。肝硬化者常伴有凝血功能障碍及低蛋白血症,手术需准备充足的止血药、白蛋白、血浆。术前检查发现下肢静脉血栓者可安放临时腔静脉滤器,防止发生肺栓塞。

    1. 2. 2　术中处理　

    128例股骨粗隆间骨折患者中,采用动力髋螺钉(DHS)固定37例,股骨近段髓内钉固定71例,骨水泥型人工半髋关节置换19例,锁定钢板固定1例。123 例股骨颈骨折患者中,采用骨水泥型人工半髋关节置换118例,骨水泥型人工全髋置换5例。

    1. 2. 3　术后处理　

    术后24～48 h行心电、血压、血氧饱和度监测,密切观察生命体征变化。抗生素预防感染。超声雾化吸入及化痰药物治疗5～7 d,鼓励患者咳嗽、排痰,预防肺炎发生。皮下注射低分子肝素钠抗凝治疗,配合应用下肢静脉循环驱动泵,预防下肢深静脉血栓形成。当患者出现呼吸困难、心率增快等症状,经对症治疗未见改善,血氧饱和度进行性下降时,应急查D2二聚体,若明显增高应高度警惕肺栓塞发生可能,立即行肺部增强CT扫描,术后尽早拔除导尿管,需长期留置者每日行膀胱冲洗,嘱患者多饮水,防止发生泌尿系感染。定期复查血常规及血生化,发现贫血、低蛋白血症及电解质异常及时纠正。有消化道溃疡病史者,应用抑酸药物7～10 d,防止发生应激性溃疡。根据术前骨密度测定水平,予以补充钙剂及降钙素抗骨质疏松治疗。术后24～72 h内拔除引流管, 2周拆线。术后康复训练:生命体征平稳者,术后第1天可半卧位坐起,进行股四头肌等长收缩锻炼,踝泵运动。行骨折内固定者,术后1周开始进行床上主动肌力训练, 2周借助助行器或拐杖练习非负重行走;严重粉碎性骨折及骨质疏松严重者,下地不负重行走时间可推迟2～3周,待复查X线片示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。行骨水泥型人工半髋或全髋关节置换者,术后第1天进行股四头肌等长收缩锻炼,踝泵运动。拔除引流管后开始进行床上主动肌力训练,术后1周借助拐杖或助行器练习部分负重行走, 2周扶拐负重行走, 3周后可弃拐负重行走。

    2　结果

    股骨粗隆间骨折行内固定患者中获随访97例,参照文献评定标准,疗效优32例,良48例,可14例,差3 例,优良率为82. 5%。股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折行人工髋关节置换患者随访123例,按照Harris评分平均为86分。围手术期死亡3例(全麻术后出现呼吸功能衰竭1 例, 心肌梗死2例) 。术后并发肺部感染37例,泌尿系感染28例,心律失常19例,谵妄21例(经积极抗炎及对症治疗后好转) ,患肢深静脉血栓3例(放置腔静脉滤器2例,行抗凝治疗1例) 。术后1周复查X线片显示骨折复位满意,内固定位置良好,人工关节位置正常。术后2周拆线, 9例出现伤口浅部感染,经换药治愈,其余病例切口一期愈合。9例患者分别于术后6个月～2 a再次发生对侧髋部骨折。

    3　讨论

    高龄老年人由于伴有不同程度的骨质疏松,骨脆性增加,合并慢性病者较多,耐受应激能力差,以往对老年人髋部骨折常采用非手术治疗,但长期卧床可引起褥疮、泌尿系感染、关节挛缩、肺炎和血栓性疾病等合并症,病死率超过15%。随着外科固定技术的快速发展和围手术期医学的进步,越来越多的学者主张对其采取积极的手术治疗。本研究内固定手术组优良率82. 5% ,关节置换手术组Harris评分平均为86 分,围手术期病死率1. 2%,说明手术治疗不仅可提高患者的生活质量,病死率降低。本组251例患者中,有238例存在内科合并症, 3例患者由于心肌梗死及呼吸衰竭死亡,术后肺炎、泌尿系感染发生率仍较高,提示麻醉和手术创伤可诱发原发病及伴发疾病病情加重,手术治疗风险较大,术前应做好充分的准备,确定无手术禁忌证再行手术。本组病例中有9例患者分别在术后6个月～2 a再次发生对侧髋部骨折,虽然在第1次手术后都采取了抗骨质疏松治疗,再次入院后行骨密度测定仍有7例属重度骨质疏松,证实骨质疏松患者出现低能量损伤导致的骨折发生率高,再次发生骨折的几率较高,提示对此病采取有效的抗骨质疏松治疗的同时,应加强健康教育,防止跌伤。

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