莱西市:【转】ESH2009高血压管理指南更新 - 大康 MySpace聚友博客

  亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估

     高血压患者接受总体心血管风险评估对最佳治疗策略的制定具有重要意义。

     临床医生对高血压患者进行心血管总体风险评估时，必须评估亚临床靶器官损害，后者是高血压患者预后的独立预测因素。

     高血压患者发生亚临床靶器官损害，将显著增加总体心血管风险；仅存在亚临床靶器官损害的血压正常者不应被归类为高危人群，但这些患者可能合并多种靶器官损害和代谢综合征。

     2007年ESH/ESC高血压指南指出，肾脏、心脏和血管损害可用于总体心血管风险定量评估。因为上述指标基于对尿蛋白、肾小球滤过率和心电图的检测，简便易行、应用广泛、价格低廉，适宜作为常规检查项目。推荐将心脏和血管超声用作对高血压患者进行风险评估的检测手段。

     在筛查和治疗中应开展亚临床靶器官损害评估，以评价所应用的降压治疗措施是否可有效延缓靶器官损害，并具有预防心血管事件的作用。

     部分亚临床靶器官损害检测手段对预后评估具有重要意义，但其方法复杂、不甚普及且价格昂贵，使其临床应用受到一定限制。如果上述手段可明确总体心血管风险量化分层，也可考虑应用。

    起始降压治疗方法

     尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议，对于低危或中危的1级高血压[收缩压（SBP）为140~159 mmHg和（或）舒张压（DBP）为90~99 mmHg]患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于2~3级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。

     对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值（SBP为130~139 mmHg和（或）DBP为85~89 mmHg）人群，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。

     目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿病患者接受降压药物治疗，但对于已存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可谨慎对其进行治疗。

     具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。

    降压治疗目标值制定策略

     无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。

     既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不一致。尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可使患者获益，关于将具有心血管事件史的人群SBP降至130 mmHg以下的研究结论亦不一致。

     有研究数据提示，将血压降至120/75 mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75 mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。

     基于现有证据，审慎推荐将所有高血压患者的血压目标值控制在130~139/80~85 mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。在此方面尚需要更多随机研究证据。

    降压药物选择策略

     大型荟萃分析证实，常用的5类降压药物总体降压作用无显著差异。

     尚无确凿证据显示，不同降压药物在降低总体心血管风险或特定类型的心血管事件方面有所不同。2007年ESH/ESC指南建议，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂均可用于抗高血压的初始与维持治疗，本次指南修订仍然延用这一观点。

     任何降压治疗的心血管保护作用源自降压作用本身，而无关于如何实现其降低血压的作用。

     每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证，应依据循证医学证据来选择。传统的一线、二线、三线药物的分类方法缺乏科学性和实用性，应避免采用此分类方法。

     直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压药物。还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。

    联合治疗策略

     大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。

     建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。

     无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。

     利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用更有助于改善预后，新近研究显示，ACEI与CCB联用疗效更佳。ARB与CCB联用似乎也合理有效，因此，上述组合均可作为联合治疗的首选方案。

     β受体阻滞剂与利尿剂合用可能对糖代谢有不利影响，应尽量避免联用。ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定，可显著增加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾病的患者，益处尚待证实。

     15%~20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标。当这些患者需要联合应用3种药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂、CCB和利尿剂。

    对老年患者的降压治疗措施

     老年高血压患者接受降压治疗获益显著，65岁以上患者的获益程度不低于中青年患者。

     各类降压药物应用于老年及中青年患者，其降压疗效和心血管保护作用并无显著差异。噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB、β受体阻滞剂均可作为老年患者的初始及维持治疗用药。

     尚无研究证实将老年高血压患者的SBP控制在140 mmHg以下是否有益。一般认为，对于SBP＞140 mmHg的老年患者，即可启动药物降压治疗并将其SBP控制在140 mmHg以下，但要特别警惕药物的不良反应。

     与上版指南不同，关于≥80岁的高龄老年患者接受降压治疗的获益已有新的研究证据（HYVET研究）。即使患者年龄＞80岁也应继续抑或开始单药或联合第2种药物降压治疗，但尚不清楚其结论是否普遍适用于＞80岁的老年人群。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情。

    对糖尿病患者的降压治疗手段

     对于血压＞140/90 mmHg的糖尿病患者，即应开始降压治疗。对于血压为正常高值的糖尿病患者，尚缺乏充分证据显示此类患者是否应接受降压药物治疗，尽管如此，仍推荐对其进行降压治疗，特别是有微量白蛋白尿时。

     尚无充分证据支持将糖尿病患者的血压控制在130/80 mmHg以下，因此，仅适度降压而非制定无证据支持的血压目标值更符合临床实际。

     各类降压药物均可降低糖尿病患者的心血管事件发生率，这种作用可能源于降压治疗本身，故均可选用。

     对于糖尿病患者，通常需要联合用药以更为有效地控制血压。ARB类药物始终可被选用，因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用较好。

     对于合并糖尿病的高血压患者，强化血糖控制可使其获益。联合降糖与降压治疗可提供更多保护作用，特别是在肾脏保护方面。

     在进行强化降糖治疗时，应使血糖逐渐达标，且治疗过程中须严密监测，避免发生低血糖。

     降糖治疗对糖尿病患者的不同器官微血管并发症影响作用不同，抗高血压治疗主要对肾脏并发症有保护作用，但其对眼部和神经系统并发症的类似作用，现有证据结论不一。