西游记图片卡通简笔画:今年宁波职工医保将实行市级统筹

今年宁波职工医保将实行市级统筹 宁波市职工医保5月起实现“大市同待遇”11月实现“就医一卡通”http://www.cnnb.com.cn　　中国宁波网　　 2011年01月26日 07:18 　　【大 中 小】 【打印】　　中国宁波网讯 从2011年5月份起，我市实行职工医保“三统一”；从2011年11月起，实行职工医保“一卡通”。昨天，市劳动和社会保障局正式向外界发布了这一消息。 　　据介绍，年前，宁波市政府出台了宁波市医疗保险市级统筹暂行办法，市劳动和社会保障局制定了职工医保市级统筹的相关配套实施意见，这些政策的实施，宣告我市职工医保已实施10年的县(市)各自统筹的局面划上了句号。　　“三统一”之一：统一职工医保参保对象　　宁波市区域范围内的用人单位(包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等)及其职工、退休人员都是职工医保制度的应参保对象，本市户籍的灵活就业人员和失业人员可以由个人自愿参加职工医保。　　职工医保制度包括基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。　　“三统一”之二：统一医保基金管理办法　　●职工医保基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理　　职工医疗保险费由市和各县(市)地方税务部门按规定负责征缴，征缴的基金全部纳入财政专户，实行财政专户分级管理、专款专用。　　●在全市范围内统一职工医保缴费基数和缴费费率区间　　参加职工基本医保制度的在职职工个人缴费基数根据上一个自然年度的本人月平均工资确定，上限为我市上年职工月平均工资的300%，下限为60%。用人单位缴费基数为本单位参保职工个人缴费基数之和。住院医保制度和外来工大病医保制度参保人员、灵活就业人员、失业人员缴费基数为我市上年职工月平均工资的60%。　　基本医疗保险制度的个人缴费比例为2%，单位缴费(含大病救助金，下同)比例为8%-11%；住院医疗保险制度个人不缴费，单位缴费比例为5%-6%；外来工大病医疗保险制度个人也不缴费，单位缴费比例为2.5%-3%。“三统一”之三：统一医保待遇水平　　●统一参保后享受医保待遇的时间　　用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位向地税部门缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月(即待遇享受等待期)后，开始享受医疗保险待遇。　　职工医保各类参保人员因各种原因中断医保缴费未超过3个月的，可以按规定向参保所属的医保经办机构申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费可从补缴次月起按规定申请零星报销。　　我市居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加职工医疗保险的，凭《参保(合)凭证》在居民医保或新农合医保年度结束前二个月内可办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的职工医保待遇，同时终止享受居民医保或新农合医保待遇。　　●统一参保人员个人账户划入基数及使用规定　　参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成，在职职工个人账户划入基数为本人的缴费基数，退休人员个人账户划入基数为上年我市职工月平均工资。个人账户的具体划入比例由市区和各县(市)分别规定。　　个人账户资金在每年的5月1日凌晨，由医保经办机构按4月份缴费的基数(退休人员按本市上年职工月平均工资)一次性预划入12个月，次年4月30日进行预划入资金统算及账户计息，跨年龄段、退休、缴费基数变更、人员类别变更等造成预划入资金少于应划入额度的，按规定补足。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。参保人员中断(终止)缴费时，个人帐户预划入部分按实统算。　　当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。　　历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和个人承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。　　基本医疗保险制度参保人员的当年个人账户和历年个人账户余额也可用于支付在定点零售药店按规定购买医保非处方药发生的费用。　　●统一门诊医疗待遇　　参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。　　参保人员医保年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁(含)以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为：在三级医疗机构发生的，承担25%；在社区卫生服务医疗机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的，承担20%。　　参保人员持门诊(不包括特殊病种门诊治疗)外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。　　●统一住院医疗待遇　　参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。起付标准分别为：三级医疗机构900元；社区卫生服务机构300元；其他医疗机构600元。参保人员年度内在不同类别医疗机构住院的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。　　参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列比例支付：　　3.5万元以下的，在职职工个人承担20%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担15%)、退休人员个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)，其余由统筹基金支付；　　3.5万元以上7万元以下的，在职职工个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)、退休人员个人承担10%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担5%)，其余由统筹基金支付；　　7万元以上的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金或大病救助金支付。　●统一特殊病种治疗项目医疗待遇

　　进行特殊病种治疗项目治疗时发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，在职职工和退休人员个人承担均为10%，其余由统筹基金支付。

　　特殊病种治疗项目包括：

　　恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗；

　　7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗。

　　●统一药品、医疗服务项目和医用材料目录及支付规定

　　职工医保参保人员使用的药品、医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准统一按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按上述待遇支付。

　　基本医疗保险的用药管理办法、医疗服务项目管理办法和医用材料支付标准实行大市内统一，具体政策可通过宁波市劳动和社会保障局网站(网址http：／／www.zjnb.lss.gov.cn)查询。

　　●统一医疗费累计计算办法

　　职工医保年度为每年的5月1日至次年的4月30日。参保人员的门诊医疗费自负段累计、住院起付标准自负累计、住院医疗费累计均按一个年度计算。参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。

　　医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度住院医疗费分段累计、门诊自负段累计和住院起付标准累计。使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定先自付部分，计入年度住院医疗费分段累计，但不计入门诊自负段累计和住院起付标准累计。

　　●统一转外地就医待遇

　　参保人员因治疗需转宁波市外就医的(5月份起在宁波大市内就医，不再需要办转院核准手续)，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经该医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。参保人员可转往外地就医的医院范围为我国境内当地医保定点医疗机构。

　　参保人员转外地就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分，转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构的，个人自付比例为5%；转往宁波市外非指定医保定点医疗机构的，个人自付分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其他医疗机构20%。

　　●统一职工医保综合减负补助待遇

　　对患大病重病的职工医保参保人员在大市范围内统一实施综合减负办法，基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负(指门诊累计自负段额度、住院起付标准内医疗费)和个人承担(指门诊、住院和特殊病种治疗时个人按比例承担的医疗费)的医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助，3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%，如果个人自负和个人承担部分已被历年账户抵扣的，已抵扣部分也纳入减负补助。

　　综合减负按医保年度每年补助一次，参保人员每个医保年度综合减负应补助金额在次年度的7月1日后由医保经办机构计入参保人员历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过医保经办机构确定的银行一次性提取。

　　市级统筹政策实施后，市区职工医保参保人员的综合减负仍按原办法继续实施，各县(市)职工医保参保人员的综合减负办法自2011年5月起实施，即2011年5月至2012年4月期间参保人员结算的医疗费中符合上述标准可享受减负补助，2012年7月1日后应补助资金划入参保人员的历年个人账户中。

　　新闻链接

　　11月实行职工医保“大市就医一卡通”

　　“一卡通”即职工医保参保人员可在大市范围内自由选择就医，使用国家统一标准的社会保障卡即时刷卡结算。

　　今年5月份起，参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(统称定点单位)实行市区和各县(市)互认，可以出具转外地就医意见的定点医疗机构及具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单，及转上海、杭州的指定医保定点医疗机构名单由市劳动保障行政部门统一公布(详见宁波市医疗保险就医管理办法，可通过宁波市劳动和社会保障局网站查询)。

　　今年11月“一卡通”实施后，参保人员凭本人的社会保障卡及医疗保险证历本在本市医保定点单位范围内选择就医购药，社会保障卡将采用分批发放的办法，优先向大市范围内异地居住的人员发放。

　　今年5月份至“一卡通”实施前这一过渡阶段，职工医保参保人员医疗费结算仍按参保地规定执行，如果参保人员在市区与各县(市)或各县(市)之间跨区域就医的，相关医疗费仍按原渠道申请零星报销。宁波晚报记者蔡铁锋