饮水与健康教案:《抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法》解读

　　昨日下午，市政府新闻办公室召开了今年的首场新闻发布会，有关部门负责人就今年1月1日正式实施的《抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下简称《实施办法》)出台背景、主要特点和主要内容作了详细说明。

　　《实施办法》最大的特点就是在全省率先建立了城镇基本医疗保险市级统筹制度，实行了城镇职工和城镇居民全市统一的医疗保险政策，做到了基本医疗保险覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统“六统一”，从而较好地解决全市医疗保险政策不一致、待遇差异大、基金抗风险能力弱等问题。以下是新闻发布会上省市媒体的提问与有关部门负责人的回答摘选。

　　问：《实施办法》中基本医疗保险分几个档次？范围和对象如何？

　　答：基本医疗保险分为3个档次，分别实行不同的筹资标准。其中一档为原城镇职工基本医疗保险，二档为原城镇职工住院医疗保险，三档为原城镇居民基本医疗保险。

　　一档的范围和对象为：我市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关、事业单位、民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。

　　二档的范围和对象为：连续停产停业一年以上的困难企事业单位。上述单位因整体参加一档确有困难，经同级人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构审批同意后，可参加二档。

　　三档的范围和对象为：不属于一档和二档覆盖范围的城镇所有常住居民(含学龄前儿童、中小学阶段的学生、大中专院校的学生)。三档主要以家庭为单位整体参保。按成年人每人每年220元、未成年人每人每年150元的标准筹资。其中成年人每人每年个人缴费100元，未成年人每人每年个人缴纳30元。中央、省、市、县各级财政按规定对参保人员每人每年补助120元。

　　财政按规定对参加了三档的特殊人群实行重点补助，具体标准为：享受城镇最低生活保障人员、省政府规定的失业的14类参战退役人员、重度残疾人以及其他符合补助条件的人员，由财政每人每年补助220元。其他符合补助条件的人员由当地医保部门予以审核。在校大学生由财政每人每年补助150元。

　　问：新出台的《实施办法》和以前我市的医疗保险政策有什么不同?参保人员的医疗待遇水平有没有降低？

　　答：从总体来说，新的《实施办法》是对我市原有的基本医疗保险政策的继承和保留，但新的《实施办法》更加注重以人为本，注重增强医疗保险制度的吸引力，提高了医疗保险的报销待遇，更加体现惠民便民特点。主要表现在以下4个方面：

　　一是报销比例提高。城镇职工医保和城镇居民医保报销比例分别达到90%和65%，分别高于全省要求的80%和60%的报销比例。住院保险报销由原来的按金额分段累加报销调整为按就诊医院级别比例报销，实际上报销比例也提高了，而且便于群众理解政策。

　　二是统筹基金最高支付限额大幅提升。城镇职工医保最高支付限额从上年度职工年平均工资的4倍提高到6倍。住院保险最高支付限额从20000元提高到60000元。城镇居民医保年度最高补偿限额成年人由30000元提高到50000元，未成年人提高到60000元。

　　三是扩大慢性病种范围，尿毒症患者血透费用全免。省里确定的慢性病种是13种，《实施办法》中将原政策中城镇职工医保17种慢性病、城镇居民医保10种慢性病统一扩大为19种特殊慢性疾病，规定这19种慢性病的门诊费用可进入统筹基金报销。

　　19种慢性病分为两大类：第一类：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植等后期抗排斥治疗。患有上述6种一类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金，不设自付段，统筹基金支付比例为90%。其中慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的患者实行按月限定10次内(含10次)的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担(这项政策全省首创)。超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。

　　第二类：精神病、原发性高血压病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病、痛风、血友病。患有上述13种二类慢性病的法定退休年龄以下人员，个人账户用完后，进入统筹基金支付时，设置300元的自付段，统筹基金支付比例为85%。患有二类慢性病的达到法定退休年龄并办理了退休手续的人员，个人账户用完后，进入统筹基金支付时，设置100元的自付段，统筹基金支付比例为90%。

　　四是上调部分特殊治疗材料费报销标准。将永久性心脏起搏器最高报销限额由20000元／个上调到25000元／个，离休干部最高限额由25000元／个上调到30000元／个。并将主动脉支架的最高报销限额上调到50000元／个。

　　五是在全市范围内实行“一卡通”即时结算。

　　问：《实施办法》中实行了风险调剂金制度，这是出于一种什么考虑？

　　答：医疗保险市级统筹最终就是要实现医疗保险基金全市统收统支。由于目前实行基金统收统支条件还不是很成熟，只能分步实施，逐步到位。先在全市实行风险调剂金制度，在覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统等“六统一”的前提下，实行医疗保险分级管理，医疗保险基金由各县(区)征集管理，每年从当年筹集的基本医疗保险统筹基金中按5%的比例提取风险调剂金，风险调剂金累计达到当年征缴基金的20%时不再提取。风险调剂金用于弥补各县(区)医疗保险待遇支付风险，有力地增强医疗保险基金的抗风险能力。在《实施办法》中还提出条件成熟后逐步过渡到基金统收统支模式。

　　问：驻外办事机构的工作人员或是随子女在外地居住的退休人员看病怎么报销医药费?

　　答：工作或居住在外地的参保人员在居住地就医时，首先应先到参保地医疗保险经办机构办理异地安置手续，在居住地选择1-3家医疗机构(同一等级限1家)作为定点医疗机构。异地居住期间在选定的定点医疗机构治疗发生的费用，按本地治疗费用报销。因病情需要转往非选定的医疗机构治疗的，必须办理转诊手续，费用按转外诊报销，未办理手续在非选定的医疗机构就医治疗，视为自行就医，不予报销。

　　问：假如在广东参加了新农合，现在回到抚州，医疗保险关系可以接续起来吗?

　　答：可以。《实施办法》中规定：医疗保险关系可全国转移接续，不同制度和不同模式之间可自由流动转保。这一规定有力促进了广大劳动者自由流动就业。在广东参加了新农合，回到抚州后可自由选择参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险，只要补齐相应年限的不同险种间医疗保险费差，在广东的缴费年限和抚州继续参保的缴费年限可以合并计算。

　　问：哪些医疗费用是不能报销的?

　　答：《实施办法》中规定：有5类医疗费用医疗保险基金不予支付：

　　1.打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。

　　2.挂床住院、住家庭病床的医疗费用。

　　3.《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。

　　4.凡因私出国访问、学习、考察或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

　　5.未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用。

　　文/图晚报首席记者游中堂