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申论热点三：推进医疗体制改革

一、存在问题

1．医疗保障覆盖面过低，医疗保障程度有限。2．公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。3．医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。4．医疗卫生管理体制与卫生管理需求不适应。5．医疗机构救死扶伤的积极性遭遇空前危机。

1. 卫生部统计数据表明，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。

一方面，从1997年到2002年6年期间，我国卫生总费用从33849亿元上涨到2002年的51503亿元，上涨幅度为52.16%；在卫生总费用中，居民个人承担的卫生费用支出从1997年的19251亿元上涨至31133亿元，个人承担费用占卫生总费用的比例从1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其绝对额上涨幅度为61.72%。

另一方面，在这六年间，我国居民工资总收入从1997年的94053亿元上涨到2002年的131611亿元，上涨幅度仅为39.93%；其中国有单位的工资总额从1997年的7211亿元上涨到2002年89486亿元，上涨幅度仅为24.10%。

从以上两组数据可以看出，个人卫生费用支出无论是从总额还是从相对额角度来说，其上涨幅度都高于卫生总费用支出的指标，同时，个人卫生费用支出上涨幅度也远远超过职工工资收入上涨幅度。

其结果是正如卫生部高强部长在《关于我国医疗卫生改革的报告》中列举的那样：“群众有病时，有48.9%的居民应就诊而不去就诊，有29.6%的居民应住院而不住院”。这也是造成社会对医疗卫生体制改革产生不满的因素之一。

2. 在我国的医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中小医院高达70%-80%。同国际比较，我国药费收入在医疗费用收入中所占比重过高。另外，药品定价越高越好卖。

3. 医疗卫生资源利用效率不高。卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但全国医疗机构的总门诊量却在下降。2004年全国医院和卫生院门诊量为22.03亿人次，比1994年减少了0.41亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。这说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。

4. 我国卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是医疗卫生资源总体不足，配置不合理，农村居民、城镇居民和城市居民享受的医疗待遇有很大的差别。

5. 医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。

二、主要原因

一是医疗卫生资源布局不够合理。二是政府卫生投入不足，卫生资源总体不足。三是医疗保险覆盖面较小。四是公立医院的公益性质有所淡化，五是政府对医疗机构监管不严。

1. “医药不分”、“以药养医”的机制不合理。

　　我国公立医疗机构的补偿方式有三种，即财政补助、医疗服务价格收入和药品批零差价收入。但是国家对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格长期又不能弥补成本。在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%-30%销售，并免征流转税和所得税，售药收益全部归医院，这样，医院销售的药品越多、越贵，医院的发展和医务人员的收入就越有保障。据调查，医院等级越低，诊疗手段越缺乏，对药品的依赖程度越高，药品收入比重越大。

　　另外，一些地方政府利用“以药养医”政策把医院作为创收单位，迫使公立医疗机构扭曲的商业化，逐利行为不断强化。攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上，中低收入人群医疗费用负担的日益加重。

　　2. 药厂低水平重复生产，药品“高定价、高回扣”导致药价虚高。

　　3. 医疗卫生资源利用效率不高的主要原因有以下三个方面：

　　(1)医疗卫生资源浪费严重。(2)医疗卫生资源没有用于成本效益好的项目。(3)多层次办医格局不完善，未能提供多层次的医疗服务。

　　4. 指导思想不明确，导致医疗卫生资源配置不合理

　　(1)我国计划经济下原有的“条块分割”管理体制，致使行政管理机构重叠。(2)鉴于我国的国情并考虑到国际上的普遍做法，对医疗服务机构进行分类改革是合理的选择。但是在抓什么、放什么的问题上，有关改革的基本导向是“抓大放小”。

　　(3)我国尚未建立完善的医疗保障制度。

　　5. 医疗保障体系建设滞后，医疗保险体系建设需要进一步健全。

　　(1)90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农村居民依靠农村合作社提供合作医疗。(2)2003年，政府在农村开始推广新型农村合作医疗，这一制度的推行得到了各级地方政府和广大农民的积极响应，试点范围不断扩大。由于试点运行时间较短，目前新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足40%。(3)医疗保障具有充当保险者和第三方购买者的功能。

三、对策建议

1.提高认识，努力推进医疗卫生体制改革。2．建立健全医药卫生法律制度。3．建设完善的全民医疗保障体系。4．建立政府主导的多元卫生投入机制，加大政府投入。5．推进卫生科技进步，加强人才建设。

1. 坚持医疗卫生体制改革的基本原则

　　医疗卫生体制改革的基本方向应该是：在理顺政府职能的前提下，推进医疗卫生体制改革。因此，在推进医疗卫生体制改革时，必须坚持以下三条基本原则：(1)坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；(2)坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；(3)政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

　　2. 整治药品和医疗器械生产、流通、消费等环节的市场秩序，建立高效的医药监管机制。(1)政府应对药品和医疗器械生产企业实行严格的生产许可制度、质量检查制度、等级管理制度，建立完善的药品流通领域监管机制。(2)完善药品价格管理机制，从有代表性的制药企业中筛选部分药品进行严格审查，确定出厂价格。同时，政府定价应经过专家论证和公开听证两道程序，合理确定药品价格。(3)进一步完善医药集中招标采购办法。公立医院的药品和医疗器械需求由医院报计划，政府通过公开招标直接向生产厂家统一采购。另外，定期对医疗机构的用药情况进行检查，防范随意扩大药品使用范围的行为，严厉处罚药品生产企业和医疗机构的违规行为。(4)要成立专业的卫生监督执法队伍，依法对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为、广告宣传内容和收费价格进行经常性的监督检查。

　　3. 加大政府对医疗卫生事业的投入，鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面的社会力量参与发展医疗卫生事业。我们要明确政府对公立医疗机构的投入补偿责任，加大政府财政投入，逐步改变医疗机构“以药养医”的做法，不仅是投入的绝对数量加大，投入的比例也应加大，以此确保医院经费正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。

　　4. 加快卫生行政管理体制改革，实行医院分离、医药分离和营办分离。

　　(1)实行公益性医院与营利性医院分离。(2)推行收支两条线的机制，最终实现“医药分离”。(3)实行营办分离。

　　5. 实现医疗改革方案的公众参与和透明化。

　　6. 积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。

　　建立完善的社区医疗服务体系应根据中国的国情：

　　(1)在城镇社区建立社区卫生服务网络。(2)在农村建立以农村卫生院为主体，以村卫生室为基础的医疗卫生服务网络。

　　7. 全方位，多渠道的建立健全医疗保障体系。

　　(1)完善医疗保障体系，针对不同的层次不同需要，建立基本医疗服务保障制度、社会医疗保险制度以及商业医疗保险制度。(2)建立多渠道的医疗保障基金投入机制：医疗保障体系目前存在的问题，其重要原因是投入不足。(3)加强医疗保障基金的监管机制，国家逐步加大财政投入，督促检查雇主的交费、对商业保险机构理赔行为进行监管，加强保险基金的运作的监管。