韩毓海 重读马克思pdf:一味谴责惩戒医务人员也会增加患者风险，医院能以患者为中心吗？

一味谴责惩戒医务人员也会增加患者风险
http://news.xinhuanet.com/society/2011-09/08/c_121999438.htm 
中国医师协会近日发布“第四次医师执业状况调研报告”，引起了社会各界的关注和热议。报告显示，95.7%的医师认为付出与收入不相符，与2009年的数据相比，提高了近4个百分点；48.5%的医疗工作人员对目前的执业环境不满意，有的甚至感到不安和恐惧。这一结论让不少羡慕医生这一职业的网友大呼不解。

北京大学公共卫生学院教授周子君，在接受中国青年报记者采访时指出，很多医生对执业环境感到不满，不只是因为收入问题。当前社会医患关系紧张，对医患双方都会带来很大危害。

中国青年报：据您了解，现在医生的收入低吗？

周子君：大多数医务人员的收入与城镇职工的平均收入相比并不低。去年北京市城镇职工平均年收入是4万多元，社区医生的人均年收入在6万元左右，中级职称医生，也就是主治医生的年收入，在10万元左右。总体上讲，北京市医生的年收入为城镇职工平均年收入的1.5倍以上。尽管中西部城市存在差异，医生的整体收入都是中等偏上的。

但与国外同行相比，中国医生的收入水平相对较低。美国劳工部劳工统计局公布的统计资料显示，2010年美国家庭医生或全科医生的年收入是17.4万美元，内科医生为19万美元，外科医生为22.5万美元。同期美国从业人员的平均年收入为4.4万美元。这样比起来，美国医生的收入是各职业员工平均收入的四五倍。

另外，我们很多医生觉得，自己承担的劳动强度和执业风险，与收入水平不相符。与国外的医生相比，中国医生的劳动强度要大得多。拿门诊来说，美国医生看一个病人，大概需要20～30分钟，我们的医生一上午就要看约30个病人，平均8～10分钟就要看一个病人。医生在看门诊的同时，还要完成写病历、开处方、录入病人资料等文书工作。这样一来，医生的劳动强度就更大了。

中国青年报：国外的医生就不做文书工作吗？

周子君：在一些西方国家，这些工作不是由医生完成的。这与医院人力资源配置结构有关。我们国家医院里70%～80%的人员都是医护人员。而国外医院的医生人数通常只占医院总人数的10%～20%，医生和护士加起来也只占50%左右，其余都是医疗辅助人员。很多医生会让医疗辅助人员帮助记录病人的信息和处方，以减轻工作强度。

国内医院应该进一步调整和优化人员结构。如果医院能聘请更多的医疗辅助人员，可以有效改善医疗服务水平，提高效率，也能让医生有更多时间访视病人。

中国青年报：有报道指出，当前我国医院的护理资源严重匮乏，缺口达190万人。这也是导致医生工作强度变大的原因之一吧？

周子君：是的。在西方国家，一般是1个医生配4个护士，而我们是1个医生配1.5个护士。护理资源的严重匮乏使医生经常不得不做护士的工作。不合理的医护比，使医院的护理服务和整体医疗服务都受到影响。虽然现在北京三级医院很多护士的月收入也能达到8000～10000元，但护士的劳动强度不是一般职业能比的。他们经常值夜班，要承担很多执业风险，加上社会地位较以前大幅降低，使很多年轻人不愿从事这个行业。

中国青年报：根据中国医师协会的调查，70.7%的医师还将工作压力来源锁定在“医疗纠纷”上。对此，您怎么看？

周子君：是的，当前社会医患关系紧张也给他们带来了巨大的压力。医疗服务与其他服务不同，不是病人花了钱，医生就能保证把病人治好，这一点与病人及其家属的期望有很大差异。如果花了很多钱病却没治好，有些病人和家属可能接受不了，造成医患纠纷。

另外，医生承受的很大一部分压力，来自于病人对医疗体制的不满。例如，一些病人看病要排很长时间的队，要忍受嘈杂、拥挤的环境，这些是跟我们的医疗体制和政策有关，与医生没有直接关系，但病人往往会将积压的不满情绪发泄到医生身上。在美国，尽管医疗费用很高，但你很少会看到病人对医生发泄不满。

中国青年报：医患关系紧张也有医生的责任吧？比如“天价医药费”等现象的出现。

周子君：不可否认一些医生的职业道德在利益驱动下出现了扭曲，但也应该认识到，造成医患关系紧张的原因是复杂的，涉及到国民素质、社会诚信、医生执业道德和媒体宣传等多方面。

近年来，由于社会风气的影响，不少民众遇事总是抱着怀疑的态度。比如，出现一些公共事件，大多数网民的第一反应不是去思考为什么会出现这种情况，而是首先去质疑、指责他们认为有责任的一方。这是一个大环境的问题，这个问题不解决，很难改善当前医患关系紧张的局面。从国内外的医疗实践看，医院出现的绝大多数医疗差错，并非由于医务人员的素质、道德、责任心有问题，而是由于制度、规章存在缺陷。有研究显示，一味地谴责和惩戒医务人员，不仅不能实现对医疗差错的有效控制，反而可能增加患者的医疗风险和经济负担。

如今，为了应对可能出现的医疗纠纷、保护自身利益，一些医生对病人进行“过度治疗”，即使是不必要的检查，也让病人去做。一旦出现医疗纠纷，医院就能凭借专业优势，轻易摆脱干系。但这样做不仅浪费社会资源，也增加了病人的医疗费用，更重要的是“过度治疗”会给病人带来更大的风险。

中国青年报：那该如何解决医疗纠纷？

周子君：首先是要建立互信的医患关系。目前的医患关系对医患双方均有很大危害。患者处处防备医疗机构、怀疑医务人员，就不可能期待从医务人员那里得到信任；医院、医务人员一味考虑自身利益而非患者利益，同样会招致患者的质疑。因此，建立互信的医患关系，需要医务人员、患者和社会公众共同努力。公众要理解“是人就会犯错”这一理念，形成包容的社会文化氛围。

第二，我们要改革医院的付费机制，扭转医院的趋利性。今年8月，北京市开始试行医保付费制度改革，将现行的“按服务项目付费”改为“预付费”，可以有效扭转医院和医生“多做检查、多开药就能多收益”的模式，促使医生用尽量少的检查和治疗项目。

第三，我们要探索建立新型的医疗伤害赔偿制度。医疗纠纷的核心都涉及赔偿，建立公正、合理的医疗伤害赔偿制度有利于医疗纠纷的化解。虽然医疗伤害多数是由制度、规章，以及患者自身身体状况造成的，但患者因为医疗受伤致残，仍然应该得到相应的补偿。我们可以借鉴国内外成熟的伤残补偿制度，明确医疗伤害补偿标准，建立国家或地方医疗伤害赔偿基金，用以支付患者的医疗伤害补偿。至于由医生责任造成的伤害，自然有相关的法律来处罚医生。

最后，我们还要改变公立医院“管办不分”的状况。使政府卫生行政部门从主要维护医院和行业利益，转向维护社会公众利益，使百姓能够以较小的代价维护自身权益。医疗体制改革到公立医院，真正进入到深水区。中央政府选择许多试点探路，各地方也卖力气摸索。媒体上频传喜报。然而，公众却还是有雾里看花之感，不明所以。给医院“看病”本身就是大难题，尤其是当下公众对医院了解尚少，其中纠葛缠绵多难窥一斑，更觉深不可测了。

近日，本报专访香港医务行政学院理事、中国医院协会学术委员庄一强，由他对公立医院改革中涉及的利益关系作一梳理，希图给公众提供一个宏观视角。庄一强专注于医院管理方面的研究多年，曾走进过大陆近千家大小医院。

中国青年报记者：说起公立医院，大家总困囿于公益、市场，争论不已，您能否跳出来，给出新坐标系，以便于大家认识医院？

庄一强：在我看来，要在三个层面上理解中国的公立医院：

首先，公立医院是政府在医疗领域的代言人。中国老百姓看到公立医院，想到的不仅是治病的所在，还会联想到政府、公共卫生服务。这种联想绝非无源之水。实际上，公立医院从政府手中得到了巨大的好处。比如：无偿划拨的土地，全免的税收。这都是大钱啊。你想，现在地皮这么贵，如果让公立医院去买，那得多少银子？！

还有一些隐性的政策倾斜，像重点学科的建设，国家级实验室的设立，都在公立医院那里，私立医院绝对是拿不到的。公立医院的医生评职称都比私立医院的方便。

在讨论中，公立医院的院长们是不爱提这些的。他们更愿意说，政府投入如何少，医院多么难，云云。所谓政府投入少，其实是日常运营投入少。政府认为，医院发展起来后挣钱能力很强，没必要时时再拨钱，反而有事希望医院替自己担着点。这就有了很多矛盾说辞。

其次，公立医院本身是一个经济体。它类似于人民公社。院长就是大队长，领着科主任、医生、护士，自己挣钱自己花，怎么挣钱怎么来。因此，你让他搞公益性，他就很不乐意。公益性是请人吃饭，不产生经济价值的。医生会说，我辛辛苦苦的看病不算，还让我垫医药费，凭什么？！

再次，医院是老百姓信心的底线。老百姓可以容忍官员***，只要不太坏就行了，但是对医生的容忍度就很低。为什么？老百姓会想，我这都病了，你还打劫我，是可忍孰不可忍？！何况，医术是跟生命打交道的。古往今来，有“无奸不商”“无官不贪”的说法，可是从未说过“无医不奸”的。如果医生的道德底线在下落，那么整个社会都会更加焦虑、不满的。我们要充分认识到这一点。

中国青年报记者：公立医院的属性如此复杂，那么院长们的身份就难简单，造成了他们的行为也很奇特。您能否分析一下公立医院院长的“行为艺术”？

庄一强：的确，中国公立医院院长的行为模式非常有意思。有很多地方看起来很扭曲、无法理解。不过，仔细分析，其中仍有规律可循。

政治学的基本规律是，权力来自何方就向何方负责。按老百姓的话就是“有奶就是娘”。公立医院的院长是由组织部任命的，自然向党和政府负责。只不过这个“负责”颇费考量。

“负责”的一个内容是要有政绩。说白了，政治要正确。遇到大是大非不含糊。例如汶川地震了，医疗队马上能派出去。你别看平时他们能和政府讨价还价，这时候绝对不会掉链子。另外，门诊大楼要盖得漂亮，“三好一满意”的横幅要拉全了。人大质询的时候，院长得有得说。这都是台上的。

台下的也很重要。服务好领导及领导的丈母娘。我曾经随一个院长去吃市委书记的饭，一桌子领导都要求这个院长安排看病，还都不是给本人看的。医院的高端病房、特护服务也主要是为这时候准备的。当然，这种服务对医院也不是没有好处。

一般，领导没事儿几年不去一次医院，丈母娘病了，连去两趟。然后找到院长：你们医院电梯怎么这么慢？院长忙不迭说：领导，您不知道这电梯是10年前的，给财政上打了几次报告了，钱就是批不下来。领导一个指示：赶快解决。电梯就不慢了。

在满足了“组织部”的要求后，院长们还得要职工满意才行。要职工满意，最基本的，每年的收入不能降，最好是稳中有升。否则，职工大会群众评议时院长就比较难过了。因此，院长们能没有创收的动力么？！不赚钱，职工也能把你赶下去。

那么，病人的利益在哪里能看到呢？底线上。对于院长们来说，千万不能出“医闹”。不出“医闹”前提是不能不明不白的死人。为了杜绝这种情况，医院要求病人签一大堆东西。患者根本不知道上面写了什么。况且，你即便知道写了什么，觉得不合适，也没有办法拒绝。有一个病人告诉我，麻醉诱导完成，他都在推往手术室的小车上了，晕乎乎的，医院还让他签知情同意呢。正因为如此，医院不怕和患者打官司，只要打，患者肯定输。

院长们还怕一件事，就是内部出乱子。去年，珠海9家公立医院的药剂科主任涉贪都被抓了。这也是院长们力求避免的。

中国青年报记者：人们看到医院，尤其是大医院，总是人满为患，红红火火，为什么一报账总是亏损呢？有的亏损都过亿了。医院的财务状况到底什么样子？

庄一强：从大处看，公立医院略有盈利或者稍有亏损是必然的。我们在法律上定义它就是非营利性单位，它要是像中石化那样利润年年涨，谁也不会答应的。医院的财务人员深明此理。故此，医院的账目差不多，都在保平的上下线晃荡。10亿流水盈利是两千万，30亿也是两千万。

除去体制的因素，公立医院的财务管理也颇有问题。过去五年，中国医院大发展，出现了盖大楼潮和设备竞赛。这大大透支了医院的财务能力。一栋大楼所费不菲，这容易理解。人们却不知道医疗设备也是昂贵无比。我见过最贵的设备是上海某家医院买的直线加速器，治疗肿瘤的，一台就一亿多欧元。现在，中国是全世界核磁最多的国家。

硬件竞赛当然是竞争病人导致的。它又带来两种结果：一是中国公立医院的资产负债比偏高，据我调查，平均在50%-60%，离警戒线不远了，湖南有家医院一年的贷款利息就几千万，我问院长，你能换得了么？他说，发展是医院需要的，反正***党不会让医院关门，楼先盖了再说；二是供给诱导需求，有那么多CT，就得有人去检查才行，过度检查遂成平常。

还有一个特殊情况，我们的院长多是医院里的“一把刀”，技术出身，对管理、财务很隔膜，成本控制不力，“跑冒滴漏”严重，花钱也随意而为。我见过有家医院，光地下停车场就建了5层，空空荡荡，根本用不了。有的医院建锅炉房也要“赶英超美”，贪大求洋，完全不实用。更别说普通的水电的浪费了。那都是钱啊。

医院也有“被浪费”的时候。SARS期间的病房现在还不让撤，“甲流”的又被要求保留。这都是政府的长官意志。医院不愿意的。

还有病人造成的呆坏账。病治好了，人跑了，账没得收；治不好，人死了，钱也没得寻。有的医院这方面损失比较大的。总说医院见死不救，这样的病人来几次，医院当然不乐意干。

中国青年报记者：医生的收入一直是医改的焦点话题，也是医改能否顺利推进的前提条件之一。目前，政府倾向于提高医疗服务费以切断以药养医的旧制，但是人们担心医生明暗通吃，使局面更糟糕，您怎么看？

庄一强：除了政府的投入外，医院的收入来自三个方面：一，医疗服务费。包括挂号费、手术费、护理费等，是医务人员劳务所得。这部分占医院收入总额的20%-30%；二，检查费。什么核磁了、CT了。这部分占30%-40%；三，药费。它的贡献最大，占40%-50%。越低级的医院这部分占比越高。有的医院甚至超过70%的。

在国外，医疗服务费占到医院收入的5成以上。对于医院来说，创造价值最大的无疑该是医生的劳动。可是，我们的医院不一样。现在，挂个普通门诊才6块钱，专科门诊才8块钱，专家门诊也不过是12块。买个西瓜都不够。不管什么医生，只要能够坐诊了，至少是读了5年以上的医科，再加上若干年的临床，难道就不值一个西瓜么？

前几天，有个医生对我说，值了一晚上夜班，从晚7点到早7点，才给医院挣了30块。丢人啊！有的医院为了竞争还免挂号费，这真是对医生和医术的莫大羞辱。

在香港，普通的全科医生看一个感冒就得120元，要是看专科得1000元。他很可能也就跟你聊一聊，最后说：没事儿，回去喝点开水，注意休息就好了。

大陆现在的定价基本上无视医生的知识产权劳作。然而，这又是无法完全无视的。它从无形的医术上转移到有形的药品和设备上去了。因此，大陆的医生明面上创造的价值很低，个人工资收入也很低，但是老百姓看病绝不便宜。

有人怀疑，给医生高薪是否能换得医生的良心。我认为，一个社会决不能穷酸两种人：老师和医生。如果医生收入和劳动不成比例，你要求他如何高尚，那是强人所难。高薪虽然不能直接带来羞耻感，但是却能提高医生违规的成本。

香港普通商科的毕业生出校门工资1万块，医学生3万块。在这么高的收入下，医生就得思量，是多开点药合适呢还是保住饭碗合适。再说，香港对医生的管理非常严格，一旦发现医生违规，就可能吊销行医执照，赶出这个行当。

大陆虽然幅员辽阔，但是在技术上覆盖全国已经不是问题。只需要把医生资格证全国联网，就像你们记者那样，也能够马上查验真假。那么，医生就不能钻信息不对称的空子了。我不知道，为什么没人干这个事儿。想做就能做。

此外，医生的收入和劳动的关系。有人担心，医生养起来就懒了，不养起来就宰病人，很难办。我认为，要让医生的收入和劳动长期相关。不能把医生当成计件工人，使得他开的每个处方都关乎他的钱袋子。可以把医生收入分为多个层级，每个层级拉大距离。设定考核指标，比如工作量多少，患者满意度，在一定期限内考核，达到要求就晋级，这样他就盯着晋级而不是处方了。

总之，如何让医生正大光明挣取其应得的收入，这是医改必须正视的。这个问题解决不好，其他的最终也难能起效。

中国青年报记者：在医院，人们经常能看到“以病人为中心”的条幅飘扬，但是却很少真能有此感受，这是为什么？医疗服务如何才能真正得到改善呢？

庄一强：目前，医院之间、医生之间拼得是技术和设备，不是服务。患者的就医感受尚不是医院、医生考虑的重点，也没有人能真正敦促他们去考虑。因此，它的改善空间巨大而动力不足。

我们总能看到，患者或者家属在医院里跑前跑后、跑上跑下，其实有时候略微调整下程序就不用这么折腾了。只是医院不爱这么干。对医院来说，“医本位”的特征依旧非常明显。“医本位”类似“官本位”，一切以自己方便为主，你舒服不舒服不在我考虑的范围内。在这种情况下，以病人为中心，只能是嘴上的口号，墙上的标语。

有个院长向我抱怨，说医院新大楼的六部电梯，天天人满为患，不知道怎么回事，让我找找“病灶”。我观察了一个礼拜，发现大量病人都是去八楼的，才导致电梯不够用。再一了解，这个医院最牛的科室设在了八楼。原来，新门诊大楼落成，院长找科主任挑楼层，这个科室最厉害，医院1/3的门诊量都是他们创造的，当然先挑，一挑就是八楼。为什么？八楼最高，高高在上，感觉好。没想到苦了病人。我建议他们转到二层来，电梯马上就不紧张了。

我再说一个实例。 病人灌肠后都要拉大便的。如果替病人着想，肯定在灌肠室里安置厕所。有些医院可不管，它偏偏把厕所放到七拐八拐的地方。有个病人灌肠完要大便，护士一指，出门左拐，走十米，右手就是。这个病人急慌慌的过去，蹲位全满，谁也不让。他忍不住就拉在外面了。你说，病人能不骂医院么？

中国青年报记者：一旦受到质疑，医生总是拿个体差异做挡箭牌，那么个体差异真的那么大么？怎么能够有效限制医生的权力，使之不滥权？

庄一强：个体差异是客观存在的。不过，医学毕竟是科学，讲规律的。如果只有特殊性，没有普遍性，那么医生只能神仙去做了。医生强调个体差异，无非是放大自己的权力。它等于说“我说什么是什么，你不能有意见”。

这也就能理解为什么冒充中医的骗子最多。因为中医最讲究辨证论治、因人而异，同病异治、异病同治。说实话，医生如果真有这么大的本领，患者付多少钱都是愿意的。毕竟他能量体裁衣，找最合适的方子给你。可惜的是，除了少数神医外，大多做不到这一点。他们虽然强调个体差异，可是看感冒都是开头孢。头孢最贵嘛。

现在，卫生部在推行临床路径。这是个规范医生的法子。临床路径最早是美国的保险公司搞出来的。他们当时也头痛于“个体差异”：同样的阑尾炎手术，这个赔1万，那个赔5千，这不乱套了么？为了能够给理赔找到依据，保险公司想出了临床路径的办法。

什么是临床路径呢？打个比方说，你从天安门去东直门，的士司机说，今天长安街堵车，我们改走平安大街，或者平安大街修路，我们改走胡同，都可以。不过，你不能绕到南五环转北五环再回来。一个阑尾炎，要做什么检查，检查出什么状况，做怎样的处理，临床路径都给出个大概来。不排除个别情况，这样就把医生的手规范起来了。

医患之间的信息不对称用难消除，但是也不是说我们无所作为。

转载：中国青年报，记者董伟