基本情况
•        患者，女性，71岁
•        主诉：发现血糖升高10余年，间歇双下肢水肿一年，加重2月
      现病史 
  患者2月前无明显诱因出现腰背部疼痛，疼痛较剧烈，影响腰部活动及行走。疼痛无它处放射，无伴下肢疼痛，无四肢麻木。平卧休息后略有缓解，翻身及站立时加重，白天夜间疼痛无差别，无盗汗、乏力、消瘦等症状，无发热及胸痛，未经诊治，症状持续存在。
      既往史
•        糖尿病、高血压病史10余年 
•        否认结核等传染病史 
•        否认手术外伤史 
•        否认过敏史 
•        否认吸烟史
      体格检查 
HR 78 次/分，BP 173/96 mmHg，RR 18 次/min，T 36.5℃
体重：67 kg，身高154 mm，BMI 28.25 kg/m2。 
体型：腹型肥胖。心肺听诊无明显异常。肝、脾肋下未触及。肝颈回流征阴性。脊柱生理性弯曲，双下肢活动较差，右侧膝关节活动时疼痛。无畸形及静脉曲张，双下肢可见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
       辅助检查
•        血常规、便常规、肝功能未见明显异常。 
•        尿常规：蛋白+，余无殊 
•        尿微量白蛋白：725 mg/L  24h尿蛋白定量：2672 mg/24h 
•        血脂四项： TC 6.26 mmol/L ,  LDLC 4.55 mmol/L 
•        肾功：Cr 88umol/L  尿素 8.2mmol/L↑
•        FBG 7.5 mmol/L，2 hPPG  22.2 mmol/L 
•        C-P 2.66 ug/L ，   2hC-P 4.63 ug/L 
•        HbA1c 8.5% 
•        心电图：窦性心律，左心室肥大，心肌供血不足。
•        胸片：两肺未见实质性病变，主动脉硬化。
•        心脏超声：左房扩大，左室肥厚，左心肌供血不足。
•        双侧颈动脉B超：双侧颈动脉粗糙，多处可见斑块。 
•        眼底检查：糖尿病视网膜病变  双眼老年性白内障。

病例来源：

杏林之家——医学神探 破解临床疑案 城市巡回赛 广州站 疑难案例

主讲者：肖正华        南方医科大学附属珠江医院内分泌代谢科

2011-07-05 10:53 回复

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郭亮

2楼

临床疑难案例比赛：正在直播：http://kingyee.gensee.com/webcast/site/entry/join-68d6019faa894624bb38850ec2c9db73?nickName=%E6%B8%B8%E5%AE%A2

2011-07-05 15:15 回复

郭亮

3楼

双能X光吸收法测定骨密度值：

腰椎1~4检测值 0.747，

T值 -2.7，Z值 -1.2

左股骨近端检测值0.537

T值-3.3，Z值-2.6

 

2011-07-06 09:47 回复

郭亮

4楼

初步诊断为

2型糖尿病并糖尿病肾病并糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变

高血压病3级（极高危）

双眼老年性白内障

骨质疏松

2011-07-06 09:55 回复

郭亮

5楼

作为骨科医生，我们应该关注的是，一名老年女性糖尿病病人，为何会出现骨质疏松的症状。

从原因上分析，老年、绝经后妇女是骨质疏松的两个危险因素。

从糖尿病上来说，胰岛素缺乏，可导致成骨减少；高血糖也可导致钙磷排泄升高；糖尿病肾病导致肾功能下降，25-（OH）-D3羟化功能障碍，导致肠内吸收钙减少；老年患者运动量下降也是出现骨质疏松的原因。

2011-07-06 10:00 回复

郭亮

6楼

治疗方案：

加强糖尿病饮食、运动宣教；

胰岛素泵强化治疗8天，之后改用门冬胰岛素30R皮下注射控制血糖；

洛伐他汀10 mg 2/d 拜新同30 mg联合降压；

阿托伐他汀钙降脂，及稳定斑块；

α-D3 0.25 ug qd、钙尔奇D 0.6 g qd及福善美 70 mg qw联合治疗骨质疏松。

2011-07-06 10:04 回复

郭亮

7楼

出院情况：

血糖控制尚可，FPG 6-7， 2h PPG 8~10，BP 135/72

建议控制血钙

2011-07-06 10:07 回复

郭亮

8楼

双能X吸收测试是诊断骨质疏松的金标准之一，T值<-2.5即可诊断为骨质疏松。T值反映了骨量的变化。

2011-07-06 10:08 回复

gujinjin_fre

9楼

10年的糖尿病用胰岛素泵强化治疗吗？仅仅8天的效果不知道怎么样！这个老人家使用锐30每天是两次还是三次呢？另外就是，这个老人家刚开始就是以餐后血糖升高为主，虽然有肾功能受损，用拜唐苹这样的应该还可以。有蛋白尿，降压药没有ACEI和ARB？希望楼主给我们多讲解一些诊治思路的东西！谢谢

2011-07-14 20:35 回复

郭亮

10楼

回复 9楼：

 

真是遗憾，这是根据当时 肖正华 教授的病例讲解录像整理的记录，关于胰岛素泵强化治疗的详细信息的确不清楚。当天录像地址请看：http://www.oaopdoc.com/baike/zhuanti2/index.php，点击页面右侧录像点播即可。

录像下方点击“提问”标签，留下邮件地址即可获得专家回复~

 

http://www.oaopdoc.com/baike/zhuanti2/index.php

欢迎您参加临床疑案成都站的在线视频讲座！

2011-07-15 20:31 回复

郭亮

11楼

回复 9楼：

7月16日成都站的临床疑案比赛，不要错过哦~

 

2011-07-15 20:32 回复

liangshuofu

12楼

回复9楼

2011-08-09 22:41 回复

周义

13楼

考虑骨痛原因：骨质疏松

一方面：老年患者，糖尿病多年，及结合尿常规:蛋白+，余无殊 
•        尿微量白蛋白：725 mg/L  24h尿蛋白定量：2672 mg/24h ，考虑糖尿病早期改变；

另一方面：老年女性，围绝经期随刺激剂水平降低，导致低钙血症及高脂血症增加

建议作骨钙及骨密度监测，临床表现可能表现为背驼，全身疼痛等，容易并发病理骨折如：腰椎压缩，股骨颈骨折，值得关注中

 

2011-08-15 22:12 回复

hnay123

14楼

回复 1楼：2型糖尿病并糖尿病肾病糖尿病视网膜病变周围神经病变          高血压性心脏病         2级高血压，极高危组      

骨质疏松

2011-08-19 04:04 回复

一脉神剑

15楼

回复 1楼：

患者出现双下肢指凹性水肿，就上述检查分析目前的心、肾功能不应该有水肿或像现在的重度水肿，应该考虑血管源性，是否有深静脉血栓形成，建议做四肢彩超。就其腰、膝关节疼痛问题，考虑骨关节退化，这与糖尿病多年造成全身血管狭窄，进而影响到血流，是造成骨质改变的基本因素。在控制血糖的基础上，应加强抗动脉粥样硬化，加强抗凝、聚药物的应用。

2011-08-20 19:03 回复