鬼马100电喷成熟吗:儿科急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)
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儿科急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)
【制订者】
中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会
【发布日期】
2000年
【出处】
现代实用医学 2003年10月第15卷第10期
【中文正文】
前言
急性呼吸道感染(ARI)是小儿最常见的疾病,高居门诊就诊数、住院数和病死数的首位,同时也是小儿感染性疾病的“百病之源”,是使用抗生素频率最高、数量最多的疾病。而今,儿科工作者要实现ARI病死率的减少,仍有许多工作要做,其中ARI抗生素合理使用的现实意义很大,这是因为一方面我们总是在“经验性”地选用抗生素,忽略病原学的研究,另一方面日趋严重耐药病原菌的资料恰恰提示,经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。针对这一矛盾状况,我们组织国内呼吸方面专家召开专题研讨会,从中国国情出发,制订了ARI合理使用抗生素指南,将其作为全国各级各类医院医疗实践的参考。中药及抗病毒类药物的选用不在此指南中论及。本指南分为上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)两大部分,两者的解剖界限在喉部,喉本身属于上呼吸道。
急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染(URI)是一个统称,它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异。因此,要倡导ARI抗生素合理使用,就必须对URI作出明确的定位诊断。不宜笼统诊断为URI,否则客观上极易为滥用抗生素创造条件。
1 普通感冒
1.1 概况
1.1.2 20世纪60~90年代,文献资料中普通感冒时抗生素使用与否的双盲对照试验一致表明,抗生素既不能改变本病的病程和转归,也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发症。
1.2 病原学
90%以上原发病原为病毒,其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。
1.3 抗生素合理使用原则
2 中耳炎
2.1 概况
2.2 病原学
常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌,较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。
2.3 抗生素合理使用原则
2.3.1 65%以上OME可以自行缓解,故OIVlE初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。
(1)剂量:
青霉素G 每次5~10万U/kg,每6h 1次肌肉注射或静滴;
青霉素V 每次8~12mg/kg,每6~8h 1次口服;
SMZCo(TMP/SMZ) 每次(4/20)mg/kg[最大每次(160/800)mg],每12h 1次口服;
羟氨苄青霉素 每次15~25mg/kg,每8~12小时1次静滴,或每次8~12mg/kg,每6~8h 1次口服;
羟氨苄青霉素+棒酸(AMO/CLAV) 每次(25/5)mg/kg[最大每次(1000/200)mg],每8h 1次静滴,或(25/6.25)~(50/12.5)mg·kg-1·d-1[最大每次(500/125)mg],分成3~4次口服;
头孢克洛 每次10mg/kg(最大每次500mg),每8h 1次口服;
红霉素 每次15mg/kg(最大每次500mg),每8h 1次口服,或每12h 1次静滴;
罗红霉素 每次4mg/kg(最大每次150mg)每12h 1次口服;
阿齐霉素 每次10mg/kg(最大每次500mg),每天1次,口服3天。
(2)疗程:AOM无并发症者疗程7~10d,对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10d不愈者为持续性中耳炎,需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。
3 鼻窦炎
3.1 概况
对鼻窦部X线平片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现),结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。
影像学检查宜针对以下的病例:复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟做鼻窦部手术的患儿。
3.2 病原学
病毒病原学参见“普通感冒”节。细菌病原类同急性中耳炎,要注意:细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物、鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。
3.3 抗生素合理使用原则
4 咽炎和扁桃体咽炎
4.1 概况
GAS的抗原检测特异性强,可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况,包括GCS、GGS。
4.2 病原学
4.3 抗生素合理使用原则
5 喉炎
5.1 概况
5.2 病原学
5.3 抗生素合理使用原则
6 急性会厌炎
6.1 概况
6.2 病原学
细菌是主要病原,尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib),其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。
6.3 抗生素合理使用原则
Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升,因本病凶险、进展较快,故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选第三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松,剂量同“细菌性喉炎”节。疗程通常为5~7d。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
急性下呼吸道感染
下呼吸道感染(LRI)是指气管、支气管、细支气管和肺组织(包括肺泡和肺间质)等部位的炎症,其中肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病。小儿肺炎的主要病原之一是细菌,合理使用抗生素常常成为治疗的关键。本部分重点论述急性气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎抗生素的合理使用问题。
1 气管支气管炎
1.1 概况
1.2 病原学
1.3 抗生素合理使用原则
2 毛细支气管炎
2.1 概况
2.2 病原学
2.3 抗生素合理使用原则
3 肺炎
3.1 概况
3.2 病原学
3.3 抗生素合理使用原则
(1)轻~中度CAP:轻度和一部分中度CAP患儿可在门诊治疗。首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素,如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。
(2)重度CAP:需要收住院治疗,可视患儿具体情况选择下列用药方案之一。
方案①———(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦)。
方案②———头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。
方案③———苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为MSSA、MSSE肺炎者。
方案④———大环内酯类+(头孢曲松或头孢噻肟)。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。
(1)轻~中度HAP:可用上列重度CAP方案①/②/③/④。
(2)轻~中度HAP伴有下列特殊危险因素之一,即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患儿、机械通气及其他长期ICU患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿、胸腹部手术后患儿、昏迷伴有吸人患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等,可采用以下方案之一。
方案⑤———方案①/②/③/④+克林霉素或甲硝唑,适用考虑合并厌氧菌感染者。
方案⑥———(替卡西林+克拉维酸)或(哌拉西林+他唑巴坦),适用考虑为假单胞菌感染者。
(3)轻~中度HAP并存多种危险因素,可以参照下述重度HAP方案。
(4)重度HAP:可视患儿具体情况选用方案⑥或下列方案之一。
方案⑦———头孢他啶或头孢哌酮或(头孢哌酮+舒巴坦)或头孢吡肟,适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。
方案⑧———方案⑥/⑦+氨基糖苷类,限于6岁以上患儿或病情严重、必须使用氨基糖苷类药物者。
方案⑨———亚胺培南或美洛培南,适用考虑为产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌感染者。
方案⑩———方案⑥/⑦/⑨+万古霉素,针对极重度HAP和考虑为MRSA、MRSE肺炎者。
肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素;青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要加大(见表1),也可选用第1代或第2代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。
流感嗜血杆菌:首选(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦),备选第2~3代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。
葡萄球菌:MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素,备选第1代、第2代头孢菌素。MRSA、MBSE首选万古霉素或联用利福平。
卡他莫拉菌:首选(羟氨苄青霉素+克拉维酸),备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。
肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等):首选头孢曲松或头孢噻肟,单用或联用丁胺卡那霉素,备选有(替卡西林+克拉维酸)或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。
铜绿假单胞杆菌:首选(替卡西林+克拉维酸)或(哌拉西林+他唑巴坦)或美洛西林或头孢他啶或(头孢哌酮+舒巴坦)或头孢吡肟,单用或联用氨基糖苷类抗生素(丁胺卡那霉素或庆大霉素),备选有氨基糖苷类联用氨曲南或亚胺培南。
B族链球菌:首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素,青霉素剂量要加大。
厌氧菌:首选青霉素G联用克林霉素或甲硝唑,或(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦)。
单核细胞增多性李司特菌:首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。
嗜肺军团菌:首选红霉素、新一代大环内酯类,病情严重者可以联用利福平。
百口咳杆菌、支原体、衣原体:选用大环内酯类抗生素。
真菌:首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌),备选二性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌)、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。
表1 小儿ARI 常用抗生素剂量和方法
抗生素
剂量(mg·kg-1·次-1)
最大剂量(g/ 次)
给药间隔和给药途径
青霉素类
青霉素G(Penicillin G)
常用剂量2~5 万U·kg-1·次-1
q6h 肌肉注射或静脉滴注
大剂量5~10 万U·kg-1·次-1
q6h 肌肉注射或静脉滴注
青霉素V(Penicillin V)
8~12
q6~8h 口服
氨苄青霉素(Ampicillin)
25~50
2
q6~8h 口服或肌注或静脉滴注
羟氨苄青霉素(Amoxicilin)
15~25
1
q6~8h 口服
羧苄青霉素(Carbenicillin)
25~50
2
q6h 肌肉注射或静脉滴注
美洛西林(Mezlocillin)
75
3
q6~8h 肌肉注射或静脉滴注
哌拉西林(Piperacillin)
25~50
2
q6~8h 肌肉注射或静脉滴注
苯唑青霉素(Oxacillin)
12. 5~50
2
q6~8h 静脉滴注
氯唑青霉素(Cloxacillin)
12. 5~50
2
q6~8h 静脉滴注
氨苄青霉素+ 舒巴坦(Ampicillin/ Sulbactam)
(25/ 12. 5)
(1/ 0. 5)
q6~8h 静脉滴注
羟氨苄青霉素+ 克拉维酸
(25/ 5)
(1/ 0. 2)
q6~8h 静脉滴注
(Amoxicllin/ Clavulanic acid)
(25/ 6. 25) ~ (50/ 12. 5) mg·kg-1·次-1
(0. 5/ 0. 125)
分成3~4 次口服
替卡西林+ 克拉维酸(Ticardllin/ Clavulanic acid)
(75/ 5)
(3/ 0. 2)
q6~8h 静脉滴注
哌拉西林+ 他佐巴坦(Piperacillin/ Tazobactam)
(50/ 6. 25)
(2/ 0. 25)
q6~8h 肌肉注射或静脉滴注
头孢菌素类
头孢拉啶(Cefradine)
15~25
1
q6~8h 肌注或静脉滴注或口服
头孢唑啉(Cefazolin)
15~25
1
q6~8h 肌肉注射或静脉滴注
头孢羟氨苄(Cefadrxil)
15~25
1
q12h 口服
头抱克洛(Cefaclor)
10
0. 5
q8h 口服
头孢丙烯(Cefprozil)
15
0. 5
q12h 口服
头孢呋新(Cefuroxime)
15~25
1
q8h 肌肉注射或静脉滴注
头孢噻肟(Cefotaxime)
50
2
q8h 静脉滴注
头孢曲松(Ceftriaxone)
50
2
qd 静脉滴注或肌肉注射
头孢哌酮(Cefoperazone) 、头孢他啶(Ceftafidime)
15~25
1
q8h 静脉滴注
头孢哌酮+ 舒巴坦(Cefoperazone/ Sulbactam)
(10/ 10)
(1/ 1)
q8h 静脉滴注
头孢吡肟(Cefepime)
30~50
1. 5
q8~12h 静脉滴注或肌肉注射
氨基糖苷类3
丁胺卡那霉素(Amikacin)
6~8
0. 5
qd 肌肉注射或缓慢静脉滴注
庆大霉素( Gentamycin)
5~7
0. 2
qd 肌肉注射或缓慢静脉滴注
大环内酯类
红霉素( Erythromycin)
15
0. 5
q8h 口服;q12h 静脉滴注
罗红霉素(Roxithromycin)
4
0. 15
q12h 口服
阿奇霉素(Azithromycin)
10
0. 5
qd 连服3d , 停药4d 为一疗程
克拉霉素(Clarithromycin)
10
0. 5
q12h 口服
其他
万古霉素(Vancomycin)
10~15
0. 5
q6~8h 静脉滴注
利福平(Rifampin)
6
0. 3
bid 口服
氨曲南(Aztreonea)
15~25
0. 5
q6~8h 肌肉注射或静脉滴注
亚胺培南( Imipenem)
15
0. 5
q6h 静脉滴注
美洛培南(Meropenem)
10~20
0. 5
q8h 静脉滴注
克林霉素(Clindamycin)
10
0. 45
q6~8h 静脉滴注
甲硝唑(Metronidazole)
12. 5
0. 5
q12h 静脉滴注
抗真菌药
氟康唑(Fluconazole)
6
0. 2
qd 静脉滴注
二性霉素B(Amphotericin B)
初始0. 1~0. 2 , 渐增至1
0. 05
qod~qd 静脉滴注
52氟胞嘧啶(52Fluoroeytosine)
15~25
1
q6~8h 静脉滴注
酮康唑( Ketoconazole)
4~8
0. 4
qd1 次顿服
咪康唑(Miconazole)
10~15
0. 6
q8h 静脉滴注
伊曲康唑( Itraconazole)
2~4
0. 2
qd 1 次顿服
注: 氨基糖苷类抗生素在6 岁以下小儿原则不用,6 岁以上慎用