黄山牯牛降 宾馆:脓胸的肌瓣和大网膜填塞术

 脓胸的肌瓣和大网膜填塞术

    【概述】

肌瓣和大网膜填塞术（Muscle and Omental Flap Closure of the Pleural Space）

通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大网膜进入胸腔，填充感染的胸膜间隙，治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘘的脓胸，不但减轻了患者因胸廓成形手术带来的术后畸形，而且可以一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术可以单独用来治疗慢性脓胸，也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。
    经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔，根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小，背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%～40%，前锯肌10%～15%，胸大肌20%～30%，胸小肌0～2%，大网膜5%～15%和腹直肌5%～15%。背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉，胸大肌来自胸肩峰动脉和乳房内动脉的肋间动脉分支，腹直肌由腹壁上动脉供血（图1）。

    图1 脓腔填塞的肌瓣和大网膜及其血供
    1-胸肩峰动脉；2-胸外侧动脉；3-腹直肌；4-腹壁上动脉；5-大网膜；6-前锯肌；7-左胃网膜动脉网膜支；8-胸大肌；9-胸背动脉；10-背阔肌

用来填充脓腔的肌肉，必须保护好血管蒂。大网膜可用来包盖并发有支气管胸膜瘘的支气管残端。术后48h，盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成，用大网膜堵塞支气管胸膜瘘易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂因受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难处理的支气管胸膜瘘或单用胸壁肌肉难以填满的残腔，一般不动用大网膜。

    【适应证】

与胸廓成形术的手术适应证相似，更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时，良性疾病术后需3个月，恶性疾病手术后需6～12个月，证明全身无转移，局部无复发之后方可进行手术。

    【术前准备】

（1）加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。
    （2）已做过胸腔引流的慢性脓胸，如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状，应改善引流或做开窗引流，待症状控制后再行手术治疗。
    （3）术前应检查心、肺功能，做脓液培养及药敏，对结核性脓胸合并感染者，术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素，抗结核治疗需2～4周，使血沉接近正常。
    （4）根据脓腔造影、CT扫描和MRI检查的结果，判断脓腔的大小及部位，认真设计填充脓腔所需肌瓣。

    【麻醉与体位】

气管插管，静脉复合麻醉。根据脓腔的部位选用不同体位，一般采用侧卧位或平卧患侧垫高45°体位。

    【手术步骤】

（1）手术后脓胸患者，可由原切口进胸（图2）。进胸后清除不健康的肉芽组织，然后用温盐水湿敷，电凝止血。图3显示左肺下叶切除术后脓胸。

    　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　图3

（2）用前锯肌和背阔肌填充脓腔（图4）。如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘘，应仔细分离并重新修剪支气管瘘口的残端，使之呈现出新鲜创面，然后重新缝合，并用带蒂的肋间肌瓣覆盖，再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。
    （3）图5显示右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘和脓胸。从腋窝前面进胸，在保留胸大肌血液供应的前提下，充分解剖分离胸大肌，并从胸大肌的起点离断胸大肌，切除第1肋和第2肋长7cm（图6），将胸大肌全部转移到胸腔内，封闭右上叶支气管残端漏口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前，脓腔彻底清创和修剪缝补支气管残端瘘口是必不可少的（图7）。
    （4）右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘，也可取后外侧切口，充分解剖分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断，因此影响了背阔肌瓣的使用，但对前锯肌影响较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲，切除第2肋骨7cm一段作为肌瓣进胸的入口（图8、9）。

    　　　　　　图4
    　　1-背阔肌；2-前锯肌
    

    　　　　　　　　　图5
    1-脓腔；2-右上叶支气管残端瘘；3-胸肩峰动脉
    

    　　　　　　　　图6
    1-切除第1、2肋骨各1段；2-脓腔

    　　　　　　　　图7
    1-用胸大肌填充；2-右上叶脓腔
    

    　　　　　　　　　　图8
    1-背阔肌；2-第2肋骨被切除一段；3-背阔肌；4-前锯肌
    

    　　　　　　　　　　　图9
    1-腋动脉；2-肩胛下动脉；3-胸外侧动脉；4-胸背动脉；5-胸背动脉背阔肌支；6-前锯肌；7-胸背动脉前锯肌支

（5）脓腔彻底清创，支气管残端修剪缝合后，将转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔（图10）。
    （6）需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时，应更换手术衣和手套，重新消毒腹部皮肤，然后才可开腹解剖游离大网膜。也可由胸腹两组手术人员来完成。图11显示大网膜由左侧膈肌腹侧造口入胸；包盖住支气管残端，并用3-0尼龙线将大网膜固定在支气管残端。
    （7）图12、13显示全肺切除术后脓胸，胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌进胸腔的入口和充填的位置。

    　　　　　　　　　　图10
    1-右上支气管残端瘘孔；2-前锯肌；3-前锯肌瓣盖住右上支气管残端
    

    　　　　　　　　　　图11
    

    　　　　　　　　图12
    1-胸大肌；2-背阔肌；3-腹直肌；4-前锯肌
    

    　　　　　　　　　图13
    1-胸大肌;2-背阔肌；3-腹直肌；4-前锯肌

（8）局限性脓腔的脓腔小，切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁层胸膜后，刮去肉芽组织，彻底清创止血后，用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和骶棘肌等肌肉填充，然后加压包扎（图14～17）。

    　　　　　　　　图14
    

    　　　　　　　　图15
    

    　　　　　　　　图16
    

    　　　　　　　　图17

    【术中注意要点】

（1）后外侧切口开胸手术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支，不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样，肋缘下斜切口开腹手术后的患者，腹直肌已被切断，切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血、不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。
    （2）胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定，必须保证血管蒂绝对无张力，不受挤压，无扭曲。通过胸壁时常须切除1～2根7cm长的一段肋骨，以使肌瓣进入胸腔。
    （3）脓腔填充之前必须做彻底清创、止血，尽量少用不吸收的丝线作结扎，不用粗丝线做结扎缝扎，脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔，并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上。如果肌瓣不能填满脓腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中线为中心，切除长度7.5～10cm。胸壁下陷，胸腔缩小，对患者的外观影响较小。
    （4）胸腔和脓腔放引流管接负压吸引装置，术后持续负压吸引7～10d，保证充分引流，不存积血，不留死腔。
    （5）应用有效的抗生素预防感染。