黄陂区武湖中学:耳性眩晕前庭神经切断术

耳性眩晕前庭神经切断术

    【名称】

耳性眩晕前庭神经切断术（Vestibular Neurectomy for Treatment of Aural Vertigo）

    【概述】

耳性眩晕又称梅尼埃病，其主要症状为发作性眩晕，伴有恶心、呕吐、耳鸣和听力逐渐减退。一侧性病变约占90%，两侧性者约占10%。本病病因至今尚不够明确，一般多认为迷路动脉痉挛导致的迷路以及耳蜗水肿。在治疗方面，对发病不久或轻症病人先采用药物疗法，多数病人可以减轻或痊愈。对严重和顽固性发作影响工作和生活者才可应用手术治疗。目前，手术的要求是在保留听力的基础上消除或缓解眩晕。早在1904年Frazier最先采用经颅后窝行听神经切断术治疗耳性眩晕，本法的缺点是手术后患侧听力完全丧失。McKenzie1931年提出仅切断听神经上半部的前庭神经纤维，可以避免听力丧失。Dandy 1932年采用此法治疗624例病人，取得较好的效果。Hause 1961年首先采用显微外科技术经颞下入路，以钻磨除内听道顶部，行前庭神经切断术，由于其手术操作比较复杂，术后并发症较多，临床上未能推广应用。Silverstein 1990年报道115例经迷路后入路、经乙状窦后内耳道入路，以及经乙状窦后迷路后联合入路的三种途径。并认为经乙状窦后迷路后联合入路较好，切除骨质少，手术时间短，听力保存亦较好，眩晕治愈率达93%，并发症少。

    【适应证】

（1）典型的梅尼埃病发作频繁而严重，经药物治疗效果不明显，影响工作和生活者。
    （2）外伤性或炎症性迷路炎、症状重，一般治疗无效者。

    【禁忌证】

（1）发病时间短，症状轻、次数少，行药物治疗。
    （2）双侧性病变，程度也相似者。
    （3）病变对侧听力完全丧失者。
    （4）合并严重高血压和心、肾疾病者。

    【术前准备】

参见“神经外科手术”的手术前准备。

    【麻醉与体位】

一般采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位，患侧在上方。

    【手术步骤】

（1）头皮切口：距耳后1.5cm处由横窦向下做4～5cm的垂直切口，切开软组织达枕骨鳞部。
    （2）骨窗开颅：枕骨鳞部钻孔后以咬骨钳扩成4cm直径骨窗，向上显露横窦下缘，向外显露乙状窦后缘，为此，乳突可切除些。
    （3）硬脑膜切开：瓣状切开硬脑膜，上缘和外缘距横窦和乙状窦各0.5cm，基底连于内侧向颅内翻覆盖小脑半球，用脑压板向内牵开，再以丝线穿过近乙状窦的硬脑膜缘向外侧牵开。切开蛛网膜，看到听神经和面神经进入内耳孔。
    （4）寻找听神经中前庭神经和耳蜗神经之间的裂面（cleavage plane），辨识这一解剖标志需用手术显微镜高倍率下观察，可有以下几点有助于分辨两者间的裂面：①前庭神经略呈灰色、耳蜗神经则偏白色；②前庭神经较细，耳蜗神经较粗；③裂面之间常有细血管；④裂面常常在听神经前面更易看出，并在裂面内可看到中间神经（图1）。
    （5）切断前庭神经：如在小脑桥脑角区看清此裂面，即应用显微刀将前庭神经纤维切断，保留耳蜗神经纤维（图2A），手术即告成功。如在小脑桥脑角区无法看清裂面，即将内耳道后壁上的硬脑膜切开，应用高速微型钻磨除内耳道后壁。在内听道内前庭神经与耳蜗神经之间的裂面比较恒定、容易辨出，即可准确地切断前庭纤维（图2B）。
    （6）关颅：严密缝合硬脑膜，骨蜡填塞乳突切除部，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

    图1　1－前庭神经与耳蜗神经之间的裂面；2－前庭上神经；3－前庭下神经；4－面神经；5－中间神经；6－耳蜗神经
    

    图2　A－小脑桥脑角颅神经的位置；B－内耳孔后壁磨除，便于显露前庭神经和耳蜗神经之间的裂面；
    1－三叉神经；2－面神经和听神经；3－舌咽、迷走和副神经
    

    【术中注意要点】

（1）寻找前庭神经和耳蜗神经之间的裂面时切勿从近脑干处开始分离，应在近内耳孔处寻找。在分离和切断前庭神经时要避免损伤内听动脉和其分支。
    （2）探查中如见到异位血管从听神经根背侧横跨，形成对听神经根的交叉压迫时，可试用神经血管减压术，不需切断前庭神经。笔者曾对4例严重梅尼埃病人行神经血管减压，术后3例治愈，1例明显改善。

    【术后处理】

参见“颅脑手术”的术后处理。

    【主要并发症】

（1）听力障碍：见于耳蜗神经损伤时。
    （2）面瘫：多为暂时性，由于过分牵拉所致。
    （3）低颅压综合征：由于术中脑脊液丢失较多引起，经输液可好转。