九乡新闻网黄阅萤火下载:多处软脑膜下横纤维切断术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/07/14 12:43:33
多处软脑膜下横纤维切断术
【名称】
多处软脑膜下横纤维切断术（Multiple Subpial Transection）
【概述】
这是一种治疗药物难治的局灶性癫痫的新手术方法。为Morrell所创用。起初，他在动物大脑运动区和颞下回切断皮质间的水平纤维联系，手术后意外地发现保存了皮质功能。后在用铝乳制成痫灶的动物中，当切断这一致痫灶纤维联系后，癫痫放电消失。这一事实促使Morrell将此方法用于病人。手术原理是基于：①癫痫放电要有皮质神经元的大量的横向或水平的纤维联系，亦即正切性皮质内纤维（tangential intracortical fibers）的完整才能扩散。实验证实在脑皮质上切断部分短的内部连接纤维，可阻碍细胞的同步化放电。据测皮质岛的宽度若大于5mm或水平连接超过5mm，就能维持癫痫放电。故若每隔5mm切断皮质，就可阻止癫痫放电。②脑皮质的主要功能依赖于柱形单位的垂直纤维连接的完整。目前已知柱形单位由103~104个互相联系的神经元组成，它与软脑膜面垂直并贯穿于整个皮质，称为皮质柱，亦即垂直柱。每个柱通过内在的神经元连接使传入冲动能在柱内进行放大、调制和整合，因而每一个柱在实质上是1个功能单位。若能保存柱形单位的完整，即使切断皮质柱间的水平纤维也不会产生严重的功能障碍。故此手术能不产生重要神经功能缺失又可控制癫痫发作。但此种手术并不是切除致痫灶。只是阻止或限制癫痫放电从起源部位扩散至另一致痫灶部位。
Morrell等实施此手术共32例，切断部位在中央前回的有16例，中央后回的6例，Broca区的5例，Wernicke区的5例。术后均无严重的神经功能障碍。有20例已随访了5~22年，其中55%的病人癫痫发作消失，9例病人癫痫复发，但均为进行性疾病病人（5例为Rasmussen脑炎，3例为肿瘤，1例亚急性硬化性全脑炎）。而且，复发的癫痫灶都不在原手术部位。20例中的18例，在切断区域脑电异常即刻消失，在9例有进行性疾病中之2例，脑电异常持续存在，另7例术中癫痫放电消失，但术后仍复发。
【适应证】
（1）适用于药物难治性局灶性癫痫，致痫灶位于主要皮质功能区，不能行皮质致痫灶切除术时，常用于中央前回，中央后回，Broca区，Wernicke区，角回和缘上回的局灶性癫痫。
（2）临床表现和EEG检查均提示致痫灶位于功能区。
【禁忌证】
可进行传统的皮质致痫灶及病灶切除的病人不宜行此手术。
【术前准备】
（1）此手术是一种限制性的切除术，应向病人的家属讲清它的危险和益处，并征得其同意。
（2）术前1d停用抗癫痫药。
【麻醉与体位】
局麻或全麻。仰卧，头侧一方。
【手术步骤】
（1）马蹄形切口，常规开颅。显露脑皮质的范围要大。先行皮质脑电图描记以确定致癫痫灶，并辨认重要功能区。然后用一种特制的手术刀，该刀由三部分组成：刀、体部（粗钢丝）和手柄。刀长4mm，与钢丝成直角，成钩状。刀刃细小光滑，圆钝，不太锋利，约0.3mm，为一不锈钢片制成。由于此器械具有一定弹性和韧性，故刀与手柄间能灵活调整为各种角度，以适应不同走向的脑回，便于切割。
（2）在要纵切的脑皮质区域上，先用小刀尖，尽可能在脑沟深处，于相对无血管的软脑膜上的脑皮质区刺一针样小孔。然后将特制手术刀通过刺开的软脑膜进入皮质下，延伸向前，呈弓状达脑回下（图1），钝钩刀要保持在垂直方向，抬起刀尖，在脑回对侧缘软脑膜下可以看见，但并不穿通软脑膜。接着，将刀轻轻呈垂直拉回，切断皮质的水平纤维，始终保持刀尖在软膜下，勿损伤任何皮质血管，尤其是该脑回对侧脑沟中的血管。取出刀以后，在进刀处的皮质上常有小的出血，可用明胶海绵止血。继而，与第1次切割部位平行并间隔5mm进行纵切（图2），直至所有脑电异常的区域都切开为止，可能有数个脑回。每次切断后引起的出血可形成1条细红线，可作为下次纵切位置的参考标志。
（3）切割完毕后，应重复描记ECoG，观察癫痫放电是否消失，如仍有放电需补充切割。
（4）缝合硬脑膜，复位颅骨瓣。硬脑膜外放置引流，分两层缝合头皮。
图1
图2
【术中注意要点】
（1）仔细行ECoG检查，准确地画出致痫病变的界线。
（2）用电刺激辨认出功能区（运动、感觉、语言区）。
（3）切开时尽可能保存血供，勿损伤软脑膜，以防纤维母细胞浸润形成致痫灶。
【术后处理】
（1）应用甘露醇，地塞米松预防脑水肿。
（2）继续服用抗癫痫药物1年，逐渐减药。
【主要并发症】
仔细的神经系统检查可发现有精神的神经功能缺失。大范围区域皮质切断后可有功能（运动、感觉、语言）障碍。