黄钰筑福利照:脑膜瘤术前栓塞术

脑膜瘤术前栓塞术

    【名称】

脑膜瘤术前栓塞术（Preoperative Embolization of Meningiomas ）

    【概述】

脑膜瘤约占颅内肿瘤的15%～18%。好发于矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面、蝶骨嵴和外侧裂、颅前窝底及嗅沟、鞍区、小脑幕、颅中窝底、小脑桥脑角、脑室内、斜坡和枕骨大孔区等。

脑膜瘤血运丰富。Manelfe将血液供应方式分为四型：1型为单纯颈外动脉供血；2型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；3型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉为主；4型为单纯颈内动脉供血。有的脑膜瘤还有椎基底动脉参与供血（图1～图4）。
    脑血管造影是了解脑膜瘤血液供应方式的主要手段。经股动脉行选择性颈内、外动脉与椎动脉造影，弄清脑膜瘤的供血来源，肿瘤染色情况，引流静脉、静脉窦受累情况，并通过选择性颈外动脉造影了解颈外动脉与颈内动脉及椎基底动脉间有无危险吻合存在，为选择栓塞途径并超选择插管避开危险吻合和防止并发症提供参考依据。
    脑膜瘤术前栓塞能大大减少肿瘤血液供应，减少术中出血，有利于手术操作，降低手术死亡和致残率，使过去认为不能手术者变为可手术，使手术难度大的变为较容易。因此，近年来对颅内血供丰富的脑膜瘤，一般在手术前3～7d采用术前栓塞作为手术的一项重要辅助措施。
    脑膜瘤术前栓塞材料多采用固体微粒栓子，尤以明胶海绵为宜。其理由是：①材料便宜易得，容易掌握；②微栓大小可因人而异，自行剪裁；③具有可吸收性。
    脑膜瘤的栓塞是靠自然血流，加上推注造影剂或生理盐水的力量，把微粒带到肿瘤中心，行肿瘤内栓塞，有时尚需行接近肿瘤的供血动脉主干栓塞，如栓塞能达到手术切除肿瘤时几乎没有出血，应视为栓塞效果满意。其它栓塞材料如Ivalon、冻干硬脑膜、真丝微粒、NBCA和弹簧圈等，球囊应用很少。

    　　　　　　　图1　脑膜瘤单纯颈外动脉供血（1型） 1－颈内动脉；2－脑膜瘤；3－颈外动脉
    

    　　　　　　　图2　脑膜瘤颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主（2型） 1－颈内动脉；2－脑膜瘤；3－颈外动脉

    　　　　　　　图3　脑膜瘤颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉为主（3型） 1－颈内动脉；2－脑膜瘤；3－颈外动脉
    

    　　　　　　　图4　脑膜瘤单纯颈内动脉供血（4型） 1－颈内动脉；2－脑膜瘤
    

    【适应证】

血供丰富的脑膜瘤，凡有颈外动脉参与供血者，均可实施颈外动脉供血支术前栓塞，作为手术的一项重要辅助措施。

    【禁忌证】

（1）脑膜瘤的血供虽丰富，但主要为颈内动脉供血，非主要为颈外动脉供血者。
    （2）脑膜瘤虽有丰富的颈外动脉供血，但由于供血的颈外动脉分支与颈内动脉或椎基底动脉间有危险吻合，且超选择插管导管无法避开危险吻合者。

    【术前准备】

（1）病人准备，同“脑动静脉畸形栓塞术”。
    （2）特殊器械、药品准备：①16G或18G穿刺针1根；②直径0.89mm、长40cm导丝1根；③6F导管鞘1个；④4F、5F脑血管造影导管各1根，6F导引管1根；⑤带三通软连接管1根；⑥Y形带阀接头1个，二通开关1个；⑦加压输液袋2套；⑧Magic-3F/2F导管及微导丝各1根；⑨明胶海绵数块。

    【麻醉与体位】

同“脑动静脉畸形栓塞术”。

    【手术步骤】

（1）穿刺插管采用Seldinger法，操作见 “脑动静脉畸形栓塞术”手术步骤（1）、（2）、（3），右侧股动脉插入6F导管鞘。
    （2）将4F或5F脑血管造影导管经6F导管鞘分别选择插入左、右颈内动脉、椎动脉行选择性血管造影，了解脑膜瘤的供血来源、肿瘤染色情况、引流静脉、静脉窦受累情况，颈外动脉供血情况及其与颈内、椎基底动脉有无危险吻合（图5）。
    （3）如病人为术前栓塞的适应证，将导管超选择插入颈外动脉的供血分支，并避开危险吻合。如普通导管无法达到超选择插管目的，在给肝素化（方法同“脑动静脉畸形栓塞术”）后，更换6F导引管，经6F导引管插入Magic-3F/2F导管行超选择插管。
    （4）超选择插管成功后，将明胶海绵用剪刀剪成碎屑使成＜250μm的微粒，并用生理盐水或40%造影剂稀释，用1、2或3ml注射器抽吸明胶海绵微粒，在电视监视下，经导管间断推注，同时注意观察病人病情变化，每推注1～2管微粒，即推注一次生理盐水，以防微粒将导管堵塞，同时间断注入造影剂监视栓塞情况，如见造影剂流速变慢或有返流时即停止推注微粒。
    （5）经造影导管或导引管造影了解栓塞结果。
    （6）栓塞结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素，拔出导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20min，无出血时局部盖无菌纱布，加压包扎。

    　　　　　　　图5　颈动脉的分支
    1－颞浅动脉；2－蝶腭动脉；3－面动脉；4－舌动脉；5－无名动脉；6－耳后动脉；7－枕动脉；8－咽升动脉；9－颈内动脉；10－颈动脉窦；11－甲状腺上动脉；12－颈总动脉；13－颈升动脉；14－椎动脉；15－甲状腺下动脉；16－肋颈干；17－颈横动脉；18－肩胛上动脉；19－腋动脉；20－乳内动脉；21－锁骨下动脉；22－甲状颈干

    【术中注意要点】

（1）脑膜瘤术前栓塞的关键在于术中超选择插管是否到达供血动脉，同时避开颈外动脉分支与颈内动脉或椎动脉间的危险吻合，这样才能进行安全而有效的血管内栓塞治疗。栓塞时应进行肿瘤内栓塞而非只行供血动脉主干栓塞，这样才能达到术中减少出血，有利于手术的目的。
    （2）在注射栓塞微粒前，应先注射造影剂，在电视下观察以什么样的推注压力和速度不会产生返流，在推注微粒过程中，随时注入造影剂监视栓塞情况，当发现血流速度减慢或有反流时即停止栓塞，以避免微粒反流入颈内动脉而发生并发症。

    【术后处理】

（1）严密观察病情变化，注意有无因反流或通过危险吻合栓塞颈内或椎基底动脉系统而产生的神经功能缺失并发症。注意穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环情况等。
    （2）因颈外动脉系统栓塞后可因缺血出现局部疼痛、张口与伸舌困难等反应，故术后应给予皮质激素治疗以减轻症状。
    （3）应用抗生素防治感染。

    【主要并发症】

脑膜瘤术前栓塞的主要并发症为注射时微粒逆入或经危险吻合误入颈内动脉而造成的神经功能障碍。掌握好推注微粒压力和速度是防止逆流的关键，超选择插管避开危险吻合是预防颅内动脉误栓塞的关键。
    此外，颈外动脉栓塞，可能引起头皮切口缘坏死或愈合困难。