黑暗之魂3 全契约奖励:肾动脉狭窄的超声检查 | 丁香博客

　　　一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类
                综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。
               直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值;
              
            间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI差异。在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。
            二、肾动脉狭窄的主要声像图表现
              
            (1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。杂色血流信号的特点是程度重、范围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。
               RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
              
            (2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
            三、肾动脉狭窄的超声诊断标准
               (1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。
               (2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。
              
            (3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。
              
            虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。对于内径
            四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用
              
            (1)形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断内径减少大于50%的RAS,而形态学指标可以弥补这一不足,且有助于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。使用形态学指标诊断RAS时,应注意以下几点:
                 1)在灰阶超声上测量肾动脉内径对RAS的诊断不可靠,彩色血流束宽度对RAS的诊断有参考意义;
                 2)肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90°可导致管腔内血流信号充盈缺失;
                 3)彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度;
                
            4)后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小,增加了肾动脉的探测难度,应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。虽然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超出管腔,导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度,但使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。
            五、肾动脉狭窄要点
              (一)超声检查所见
                
            二维声像图难以发现肾内动脉狭窄的形态表现。如果以肾脏体积的缩小判断，这种估测难以准确，原因是因肾动脉狭窄而致的肾萎缩，已是严重的晚期；而且很多疾病，如先天性肾发育障碍，肾脏弥漫性病变均可致成肾萎缩。因此，肾动脉狭窄的超声诊断主要须依靠彩色多普勒超声检查。
              (二)肾动脉的检查方法
                
            嘱患者仰卧位，应用3．5MHz探头先腹正中纵切找到肠系膜上动脉的起始处，探头横切向下移动，即可找到双侧肾动脉干腹主动脉前侧壁的起始部。嘱患者侧卧位，分别探查双侧肾动脉肾外段及肾内各级分支。右肾动脉主干的检查应横切肾门处．以肝脏、胆经作为透声窗，显示右肾动脉肾外段至起始段的全程。左肾动脉最好以左肾为透声窗显示从腹主动脉至肾门处左肾动脉的全程。体型瘦者或腹腔无胀气．彩超可显示肾动脉肾外段全程或大部分。肥胖者及肠气干扰会影响探测质量。故应嘱患者空腹，排大便后检查。同时可以调节滤波、嘱患者深吸气后屏气等方法来减少血管缝及周围组织引起的彩色伪像。观察彩色血流信号于肾动脉管腔内有无缺乏．若完全无信号者为动脉闭塞；观察有无杂色血流，在彩超显像下多点取频谱、尤其是杂色血流处，现察频谱的峰值流速、加速度、加速度时间等指标。频谱取样时应注意声速与血流方向的角度应小于60°。正常肾动脉的频谱形态为收缩期峰陡直上升．舒张期有较高血流，为低阻型。

              (三)诊断标准
                  1．肾动脉狭窄处彩超显示为杂色血流，多普勒频谱显示收缩期峰值流速加快。
                     诊断RAs的峰值流速临界值各家报道不同。一些学者认为，肾动脉峰值大干150cm／s。
                   
            House、李建初等使用峰值大干180cm／s诊断大于等于50％的肾动脉狭窄．该指标有较高的敏感性(90．9％)及特异性(98．5％).临界值的差异可能与不同观察组、操作熟练程度等因素有关。目前应用最多的指标是峰值大干180cm／s。
                  2．肾动脉峰值流速与腹主动脉峰值流速之比(RAR)升高:
            正常两者之比约为1：1。RAR升高可用来诊断肾动脉起始段的狭窄。House研究结果为RAR＞3．0诊断RAS，敏感性为70%，特异性为80%.Kohler和Taylor测量
            RAR，与肾动脉造影诊断RAs相比较，用RAR＞3．5
            诊断RAS＞60％内径狭窄，其敏感性为9l%，特异性为95％。大多数学者认为峰值流速 >180
            cm／s、RAR＞3．5诊断RAS＞50%内径狭窄较为合适.
                 
            3．肾动脉狭窄远端(如段动脉、叶间动脉)多普勒频谱波形改变，出现tardus—paWus波形。tardus指收缩期波形上升缓慢．paevus指峰值流速减低，相应参数改变为：加速度指数减低(<3m／s
            2)，加速度时间延长
            (＞o．07s)。这一改变是由于动脉狭窄远端血流量减少导致血流速度下降。应注意波形改变除了受狭窄影响外，还与血管弹性、心输出量、血管腔直径、血管弯曲度等因素有关。例如左心衰竭和左室流出道梗阻引起收缩峰上升缓慢．加速度减低。所以应排除上述情况来考虑达两个参数。
                  4．肾动脉狭窄时，肾内阻力指数升高；但它是非特导的，其他肾脏疾病(如糖尿病肾病、高血压肾病）阻力指数也可升高。
                  5．若二维图像可见肾血管管腔、而彩超未见血流提示肾动脉闭塞。
                 
            归纳肾动脉狭窄超声检查的表现为狭窄处血流信号增强。多普勒频谱显示血流加快，阻力加大，狭窄后的肾内动脉收缩期加速度时间延长，程度减小。