中国式改革（三）：医改长征

中国式改革（三）：医改长征

导语：1985年，时任卫生部部长钱信忠提出，"卫生部门也要按经济规律办事"，中国医改由此启动。但从一开始，医改就缺乏明确的方向，几乎每一条改革路径都走过试过。公立医院的管理体制、政府的补偿机制，多元化的办医格局和全民医保等等还在摸索中前行。

1992-1999年

老医疗卫生体系瓦解，医疗体系向市场化进军

1992年邓小平南巡讲话后，中国掀起新一轮改革浪潮。"建设靠国家，吃饭靠自己"，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。

“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”

——时任卫生部部长陈敏章

上世纪90年代，随着国有和集体企业改制，企事业单位不再办"社会"。单位里的医务所医务室纷纷取消。城镇职工进医保，有病上医院。但一些单位缴不起医保费用，全部由职工自己负担。在农村，土地承包到户，乡镇和村办集体企业多数拍卖，合作医疗卫生体系解体。 [详细]

基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线全面解体，门诊的病人全部挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受了空间的压力。看病难的问题开始显现。[详细]

1992年，卫生部要求医院在"以工助医、以副补主"等方面取得成绩。同时提出，卫生事业要为人民群众提供多层次的医疗卫生服务。 [详细]

这一时期，医院创收热情高涨，政府财政投入比重降低。除普通病房外，医院还开设了"特需"病房，有单间甚至还有套间病房；当时，"专家门诊"开始出现，还有"点名手术"，其中专家门诊一直延续到现在。 [详细]

这些创收方式一定程度上挤占了公共医疗资源。普通人看病需要付出更高价格。同时，由于地方财政投入不足，因此允许基层医疗机构实行以药养医，医疗机构于是通过提高药品价格来补偿收入。

早在80年代中期，国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%，其初衷是把暗扣变明扣。但多数公立医院，走得太远、太过，对药品的批零加价太高：据国家发改委调查，全国医院药品加成平均达45%。 [详细]

按当年价格计算，在1989年-2002年间，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍，是农村居民人均收入增长速度的两倍。 [详细]

90年代的医疗改革，完全发端于当时的市场化浪潮，因此改革本身是盲目的。鼓励医院创收、允许药品加成，"堤内损失堤外补"，一切交给市场，但政府在甩开包袱的同时，也让看病难和看病贵的问题浮出水面。 [详细]

2000-2004年

医院拍卖改制潮来临，药价在监管下越走越高

这一阶段的医疗体制改革将一切推向市场，医药费问题被走上前台，如果说允许药品加成为高药价提供了庇护，药品集中招标则开辟了另一个寻租空间。

一支“硫酸软骨素注射液”在医院售价28．92元，而相同产地、规格、品牌的药品超市零售价仅为0．45元，两者差价竟高达60多倍”

——《人民日报》，2005年11月14日

2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出，实行医药分开，试行药品集中招标采购。同出一脉的两项政策，经精心选择后，却一衰一盛："医药分开"遭到坚决抵制，而药品集中招标却迅速推开并做大做强。[详细]

各地卫生行政部门纷纷成立了新机构——招标办。但招标办只管招标，实际是收取"进门费"，药企要对医院进行二次公关，才能拿到订单，滋生腐败的空间自然不小。[详细]

这种逆市场的行政干预、垄断经营，生出诸多怪像：同品种、相同质量的药品报价最低的未中标，中标的都是价格较高的；标底过低，企业除非假冒伪劣，否则无法接受。[详细]

另一方面，在行业监管上，卫生部门却大撒手，药品进了门后爱加价多少加多少。因此，政府招标采购，实则是为医院在药品销售中谋取最大的利益。[详细]

原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，提高透明度降低药价，但结果不仅坚冰未打破，医药也未分开，反而是"药品政府招标采购"催生了一个庞大的利益群体，厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院（医生）均拴在一起。而真正钱买药的患者只能坐视药价攀升。[详细]

由于卫生费用主要来自地方财政，在地方财力不足、医院效率低下的情况下，引入社会资金，对公立医院进行拍卖成为最终选择。2000年，国务院正式提出，"鼓励各类医疗机构合作、合并"。一场以卖医院为主的产权改革由此揭幕。 [详细]

在这轮改革中，做得最彻底、引起最多关注和最大争议的，是江苏宿迁市。5年间，宿迁原来的135家公立医院(卫生院)，除保留两家外，其余133家均被拍卖。[详细]

种种迹象表明，此时的中国医药卫生体制，已是一套交互运作、各方配合得天衣无缝的商业服务体系。从常识上判断，患者是"上帝"；但在药品这个特殊市场，只有医院和医生，才是"上帝之王"。[详细]

2003年春，SARS突然在中国流行蔓延，卫生部门应对失误连连。中国公共卫生系统被彻底击垮。也是到这个时候，政府才开始反思中国医改的道路。 [详细]

2005年

医改突然变奏：市场化非医改唯一方向

持续了十余年的医改，把所有的责任都推向了社会，患者也承受了高昂的医药费。市场化没能推动医疗事业的发展，反而是南辕北辙——市场化的医改遭遇失败。

“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体来讲，改革是不成功的。”

——葛延风《反思中国医疗卫生体制改革》，《新华文摘》2005年16期

这一年，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，医改已然撞了"南墙"。[详细]

"市场化非医改方向"，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。[详细]

同年7月28日，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告，得出"我国医改基本不成功"的结论。一个月后，卫生部草拟了一份新的医疗改革方案上报国务院，但不久被退回，要求修改后再报送。[详细]

同年，医疗卫生界发生了最具轰动性的新闻：哈尔滨一位病人住院67天，花费500多万元，创下中国医疗收费之最，但患者性命没能保住。此时，人们对医院和医生的信任，对药品质量的信任，都降到历史新低。医改不成功"，成为一个被广泛接受的观点。[详细]

2006-2010年

医改在徘徊中摒弃市场，但如何"公益"仍莫衷一是

2009年，新医改方案出台，这份15000余字的方案，确立基本医疗卫生制度回归公益性。然而关于医改路线的争论尚在继续，如何改革仍是未知数。

“1997年的医改方向是完全正确的，只是操作上出了问题。”

——高强，原卫生部部长，2007年

一直以来，不同部门、不同群体、专家等，对医改方案的意见不断。但观点上大致分为两个阵营：一大阵营包括卫生部、北京大学等。他们认为，国家应向卫生部拨出更多资金，从而为国有医院、乡镇卫生院以及乡村医生提供支持。国家的投资将用于建设新医院、更新设备并为维持这些机构的运转提供资金。在这些地方，人们可以接受免费医疗或只是交纳象征性的费用。[详细]

另一个以劳动和社会保障部为代表的阵营则认为，不应该完全依靠公共卫生机构，而是应更多地依赖竞争。他们认为，资金应该给予一个政府机构，由该机构负责以病人的名义向国有医院、私营诊所和医院购买医疗服务。[详细]

路径争议很明显，但背后隐藏的实际是利益之争。“马拉松式”医改，很大程度上也证实了利益协调的南都。2009年公布的医改意见，实际是折衷了两派的做法，既补医院，也补患者。同时，新医改方案，明确“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。为实现全民医保，首次将破产企业和困难企业职工等人员纳入医保范围。这些做法，将医改摒弃市场化回归公益化的意图表现得十分充分。[详细]

其实，新医改方案中的一些名字，我们耳熟能详。一些做法，在过去几十年中多次轮番实行过，连名字都没有变，如收支两条线、差额补助、定向补助等。再如药物制度，早在1992年中国政府就成立了国家基本药物领导小组，但近20年过去，药价虚高仍是医改的一大难题。 [详细]

在医改方案公布一年多后，看病难、看病贵依旧是民生痼疾，医院靠卖药牟利、医生开处方赚钱有增无减。也是得益于多年的争论，"改"已是共识，但该如何"改"，"改"成什么样子，至今莫衷一是。（专题部分参考《大国医改》、《医改正在进行时》） [详细]

结语：从全面推向市场，到重新收归政府主导，中国医改之路不可谓不艰辛。20余年过去，参与决策的部门从3个增加到社会保障、财政、发改委等16个，医改路径争论背后的利益协调始终未达成一致，看病难、看病贵的难题也依然悬而未决。