空肠造瘘双向置管在闭合性十二指肠损伤中的应用

首席医学网      2010年03月01日 16:34:53 Monday  91

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作者：丁宏文 蔡群 郑雪咏    作者单位：310009 浙江杭州，杭州市第三人民医院普外科(丁宏文、蔡群); 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 (郑雪咏)

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【关键词】  空肠造瘘 双向置管 闭合性十二指肠损伤

闭合性十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，约占腹部损伤的2.5%～5%[1]。由于其独特的解剖结构且常合并其它脏器损伤，术前诊断及处理较困难，死亡率可高达65%[2]。空肠造瘘双向置管是经空肠造瘘，逆向将硅胶管置入十二指肠破口处用作术后肠管减压，顺向将另一硅胶管置入空肠用作术后肠内营养支持的方法。本次研究共收治闭合性十二指肠损伤患者12例，行空肠造瘘双向置管后治疗效果满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年1月至2009年1月杭州市第三人民医院普外科收治闭合性十二指肠损伤患者12例，其中男性7例、女性5例，年龄18～64岁，平均(45.21±8.45)岁。损伤原因：车祸伤6例、坠落伤4例、挤压伤2例。损伤部位：球部2例、降部6例、水平部3例、上升部1例。损伤类型(按Lucas分类法)：Ⅰ级2例、Ⅱ级7例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例。损伤大小：破裂口小于1/4周者6例、在1/4和1/2周之间者3例、大于3/4周者2例、两处同时破裂分别为1/4、1/2周者1例，此例伴胰腺严重挫伤。合并伤：肝破裂1例、脾破裂2例、肠系膜血管破裂3例、腹膜后血肿2例、小肠破裂1例、多发性肋骨骨折伴血气胸1例、右股骨骨折1例。伤后送至医院时间：30 min～17 h。临床表现：全组病例均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。8例伴腰背部疼痛，7例呕吐血性液体，7例有腹膜炎症状，2例伴失血性休克。

　　1.2 诊断和十二指肠的处理 4例血淀粉酶升高。术前均行B超、X线、CT及诊断性腹腔穿刺检查。7例B超示腹腔积液， 3例B超示腹膜后血肿，3例CT示后腹膜积气、积液，2例X线检查有隔下游离气体。7例予76%复方泛影普胺行上消化道造影，其中2例见造影剂外溢。7例腹穿抽出血性、胆汁性液体。术前诊断十二指肠破裂2例，余10例均手术中确诊。十二指肠处理方式：十二指肠血肿清除术2例;单纯破裂修补术4例，其中1例于术中作Kocher切口，游离十二指肠以减少缝合处张力;带蒂空肠袢修补术2例，术中见其肠壁缺损超过1/4且裂伤边缘组织严重挫伤及水肿;十二指肠空肠侧侧吻合术1例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术1例，术中见其肠壁缺损达1/2;十二指肠憩室化手术1例;胰十二指肠切除1例。胆总管切开置T管引流1例。合并症均作相应处理。

　　1.3 空肠造瘘方法 于距屈氏韧带约15 cm处空肠对系膜侧做双荷包造瘘，逆行置12号硅胶管于十二指肠破口上方1～2 cm处(称减压管)，收紧荷包线;再于距屈氏韧带约20 cm处空肠对系膜侧做双荷包造瘘，顺行置12号硅胶管于空肠远端，置入长度约20 cm(称营养管)，收紧荷包线。沿远端空肠壁行减压管与浆肌层的隧道缝合，包埋管道5～6 cm;沿近端空肠壁行营养管与浆肌层的隧道缝合，包埋管道5～6 cm;分别经腹壁戳孔引出腹壁外固定。需注意勿使空肠成角或扭曲，以防术后粘连或梗阻。

　　1.4 术后减压及营养支持 将减压管接负压瓶，持续减压约5～7 d，胃肠功能恢复后可夹管，2月后拔管。术后第1天即可行早期肠内营养，经营养管以微泵控制50～75 ml/h持续输注能全素或瑞素，约1000～1500 ml/d，同时使用加热装置，温度控制在36℃左右[3]。

　　1.5 检测方法和评价指标 术后观察减压管引流量、有无并发症。并于术前1 d和术后7 d测量营养状况(体重和右上臂肌周径)、血白细胞计数、谷丙转氨酶、白蛋白、C反应蛋白。评价标准：体重增加(≥1 kg)，体重稳定(增减<1 kg)，体重减轻(≥1 kg);右上臂肌周径增加(≥1 cm)，右上臂肌周径稳定(增减<1 cm)，右上臂肌周径减少(≥1 cm)。

　　2 　 结果

　　12例患者均治愈，治愈率100%。发生肺部感染1例(8.33%)，无十二指肠瘘、切口愈合不良等并发症。术后引流量平均为800ml/d。术后体重稳定7例(58.33%)，减轻5例(41.67%);右上臂周径稳定5例(41.67%)，减轻7例(58.33%)。手术前后生化指标比较见表1。

　　3 讨论

　　十二指肠肠壁薄弱，血供差，胃液、胆汁、胰液等高腐蚀性消化液经由十二指肠黏膜损伤处渗漏至肠黏膜下，腐蚀肠壁组织，是导致十二指肠吻合口瘘的主要原因。若出现吻合口瘘，则极易发生吻合口出血、周围组织坏死并发严重感染。同时，大量消化液的丢失也会引起水电解质及酸碱平衡紊乱，营养缺乏，其自愈可能性较小。往往导致住院时间延长，死亡率亦增高。因此，减少十二指肠瘘的发生至关重要。

　　有学者指出，十二指肠损伤的任何手术方式均需有效的十二指肠减压及合理留置空肠营养管[4]。常用的十二指肠减压方法主要有鼻胃管减压、胃造瘘及经空肠造瘘逆行插管等。本次研究体会到空肠造瘘双向置管在十二指肠减压中的优点是：①减压管最大限度地减少了消化液对十二指肠伤口的侵蚀，通过引流使十二指肠内始终无消化液残留，使伤口保持了相对的干燥及洁净，同时最大限度地降低了十二指肠肠腔内压力，非常有利于伤口愈合;②减压管固定可靠，能长时间保留，引流效果确切。而鼻胃管临床上常易滑脱、扭曲、引流不畅;③避免了鼻胃管减压引发的鼻咽部不适，耐受性好，且能同时经口进食，更减少了肺部并发症的发生概率。

　　空肠造瘘双向置管不仅能起到减压引流的作用，而且可以通过营养管于术后早期进行肠内营养支持。研究表明，术后小肠蠕动恢复时间为12～24 h内，胃蠕动恢复时间为24～48 h内，结肠蠕动恢复时间为3～5d[5]。因此，术后24 h就可进行肠内营养。就营养方法而言，肠内营养作为首选，在无法应用肠内营养时，才考虑应用肠外营养或联合应用[6]。肠内营养可以降低术后机体的高代谢状态，对胃肠黏膜屏障有保护作用，可以预防应激性溃疡，增加机体免疫功能，减少并发症发生。同时，肠道营养有助于维持肠黏膜屏障，减少肠内细菌移位，降低肠源性感染的发生。本次研究中，所有患者恢复良好，术后7d白细胞数、C反应蛋白值基本恢复正常。

　　当然，空肠造瘘双向置管是一种创伤性操作，需注意在行隧道缝合时，空肠肠管不可扭曲成角;导管固定不宜太紧以防止通畅不佳。在造瘘置管时，只要耐心细致操作，完全可以避免并发症发生。

　　总之，空肠造瘘双向置管可同时进行有效的十二指肠减压和充足的早期肠内营养，对减少十二指肠瘘的发生及促进吻合口的愈后有积极作用。

【参考文献】
  　1 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2005. 428.

　　2 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2005. 960.

　　3 雷福明，刘京山，胡进才. 经空肠造瘘管实施肠内营养78例[J]. 中国医刊，2003，38(1): 37-38.

　　4 虞哲科，王敏，朱乃标. 闭合性十二指肠损伤29例诊治体会[J]. 中国医师进修杂志，2006，29(1): 56-57.

　　5 江志伟，李宁，黎介寿. 术后肠麻痹临床表现及病理生理机制[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(9): 682-683.

　　6 黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(1): 67.

　　　(本文编辑　王　劲)