黄煌教授运用五苓散的经验——附98例病案分析

作者：吕永斌    作者单位：南京中医药大学2005级博士研究生，江苏南京 210046


【关键词】  五苓散；《伤寒论》；《金匮要略》；名医经验

　　五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《伤寒论》涉及原文共计11条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等。历代医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大。黄煌教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省名中医，临床工作30余年，擅用经方，对五苓散的应用亦颇有心得。笔者有幸侍诊于侧，受益良多。现将黄教授运用五苓散的经验，通过门诊收集的98个病例介绍如下。

　　1  资料统计及分析
   
　　本组98例均为黄教授门诊患者，资料为电脑实时记录。时间从2004-04-10—2007-02-27。

　　1.1  发病特点  98例中，男61例，女39例。年龄最小17岁，最大85岁，平均50.17岁，主要年龄段为：31～40岁（13例）、41～50岁（27例）、51～60岁（24例）、61～70岁（17例），共81例，占病例总数的82.65%。本组疾病按照中医病因分类，以内伤为主，没有单纯的外感病；按照病程分类，多为慢性病。致病因素中，以饮食不节、过食肥甘、嗜酒为多。

　　1.2  病种分布  见表1。

　　表1  病种分布病种分类（略）

　　由表1可见，本组98例患者，涉及疾病60种。病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科为主。按系统分类，涉及循环、消化、呼吸、血液、内分泌、神经、皮肤、生殖等各个系统，其中又以消化（24例）及内分泌和代谢（21例）系统为主。按照是否肿瘤划分，肿瘤共有37例。可见五苓散的应用广泛。

　　1.3  症状、舌脉特点及分析

　　1.3.1  症状特点  本组98 例，出现症状80个，出现总频次257次。根据症状出现的频次高低排列如下。

　　1.3.1.1  主要症状  指在98例中出现次数＞20次者：腹泻或大便不成形（35次）、水肿（34次）、口干渴（27次）。

　　1.3.1.2  次要症状  指98例中出现次数在10次以上，20次以下者：多汗（18次）、疲乏（14次）。

　　1.3.2  舌脉特点

　　1.3.2.1  舌象  舌质描述65频次，其中正常（舌淡红）7次,异常58次：舌淡16次，舌淡嫩2次，舌黯23次，舌黯紫8次，舌红9次。舌苔描述42频次，其中正常（薄白）23次、异常19次：腻14次（白腻12次，黄腻2次），白滑1次，苔干1次，少苔1次，白厚苔1次，薄黄苔1。舌体描述胖大15次，无瘦小舌记录。舌象特点归纳为：舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。

　　1.3.2.2  脉象  本组病例脉象记录6次，其中脉滑数、脉虚、脉中空、脉数、脉沉、脉缓各1次。脉象描述不多，无明显规律，不能作为方证的主要内容。

　　1.4  方证归纳及比较  根据以上对98例患者的统计，以主要症状和舌象特点作为主要内容，归纳五苓散方证如下：腹泻或大便不成形，水肿，口渴，舌淡或紫黯，苔多白腻或水滑，舌体常胖大。
   
　　将以上的方证特点与张仲景原文相对照，发现共有的症状仅有口渴，舌象、腹泻便溏及水肿等张仲景原文没有描述。同时，张仲景原文记载有小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等症状，而本组病例出现较少。分析其原因，考虑为本组病例病种、病情与张仲景所治疗不同。张仲景原文治疗疾病多为外感疾病，发热性疾病较多，故而可有发热、脉浮、多汗、小便不利、渴欲饮水、水入则吐等症状。《金匮要略》中“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一条才是对内伤杂病的描述与治疗。本组病例全是内伤杂病，故而主症不同。原文治疗霍乱，暗含腹泻症状。水肿和舌象表现为张仲景所未描述，可以补充。

　　1.5  用药特点  本组98个病例，全部使用了汤剂。使用原方5例。常用合方取＞6次者，按频次高低排列如下：小柴胡汤（29次），桂枝茯苓丸（6次），芍药甘草汤（6次）。常用加味＞6次者，按频次高低排列如下：生姜、大枣同用（55次），牛膝（40次），白芍药（30次），葛根（16次），连翘（13次），茵陈（6次）。常用药物剂量：桂枝10～20 g或者肉桂6～12 g，茯苓15～30 g，猪苓15～30 g，泽泻20～40 g，白术15～30 g。通常分为3个剂量段：小量，桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻25 g，白术15 g；中量，桂枝12g，茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻30 g，白术20 g；大量，桂枝15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻40 g，白术30 g。

　　2  诊治特色
   
　　黄教授深研经方，提出“方—病—人”的诊疗模式，强调方（证）、疾病、人（体质）三者之间的对应，并把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说明。

　　2.1  着重机制  五苓散临床应用广泛，因此掌握本方的机制尤为重要。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄教授主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释。因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。

　　2.2  明判体质  体质的识别，有助于快速选方和保证选方准确、用药安全。五苓散的体质特征，按照体型分为2型：体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。以上2型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。

　　2.3  方证归纳及说明  方证归纳，可以理解典型的方证特点，有助于理解方证和扩大应用。根据以上统计的主要症状、舌象、张仲景原文描述的症状及黄教授的经验，归纳五苓散方证为：①渴欲饮水，水入即吐，腹泻或便溏；②小便不利，水肿或有水肿倾向；③或头晕头痛，或悸，或自汗等；④舌多淡红或黯紫，苔多白腻或水滑，舌体多胖大或有齿痕。
   
　　准确理解方证，还必须能够对主要症状进行解释，掌握其涵义。五苓散主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者；腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者；水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。

　　2.4  适应病谱  黄煌教授对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系。上述病种范围即是黄煌教授临床应用的大部分病种。当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散。

　　2.5  合方、加味经验  对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味。合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸时。

　　2.6  用方说明  ①关于方中桂枝的使用，黄煌教授认为张仲景所用者应该是肉桂，临床实际中有肉桂、桂枝2种情况，或单用或合用，热象明显时多用桂枝，寒象不明显时多用肉桂。②本方用汤剂有大、中、小3个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。③本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。

来源：http://journal.shouxi.net/html/qikan/zgyx/hbzy/20083303/mlzyjy/20080831042848606_351802.html
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五苓散（黄煌教授运用五苓散）

五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。
我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》１５６条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》７３条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。
我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。