黑鸭子组合简谱:脑室内血肿清除术

 脑室内血肿清除术

    【名称】

脑室内血肿清除术（Evacuation of Intraventricular Hematoma ）

    【概述】

高血压性脑出血中55％左右的病人发生在壳核部，而壳核出血多从尾状核头与内囊的脆弱三角区破入侧脑室，因此，侧脑室内血肿形成占脑室出血的50％以上。而丘脑的内侧型出血破入第三脑室仅占10％，桥脑出血形成的室管膜下血肿可破入第四脑室。破入脑室内血量少时可充填脑室的一侧或局部，但当大量血液进入脑室则可形成血肿并致脑室系统的铸型。由于血液进入脑室系统后，影响了脑脊液的循环，造成梗阻性脑积水，引起急性颅内压力增高，使病人的症状迅速恶化，出现脑疝而导致死亡。临床上所见的爆发型高血压脑出血就是指这种出血类型。为了解除急性颅内压力增高，必须尽早手术清除梗阻性脑室内血肿，否则必将因脑疝继发脑干损害致死。CT扫描的应用，使脑室内出血早期即可作出正确诊断，积极采用手术治疗，将大大改善脑室内出血的预后。一些作者报告手术治疗脑室出血的死亡率已降至15％以下。朱毅等（1999）报告用脑室引流＋尿激酶治疗高血压脑室内出血64例，死亡7例，死亡率为10.9％。张延平等（2000）报告手术治疗高血压脑血肿破入脑室75例，死亡10例，死亡率为13.33％。

    【适应证】

（1）经CT扫描检查证实脑室内已充满血液并铸型，引起急剧性颅内压增高。
    （2）壳核-锥体束-脑室型脑出血，其血肿的大部分已破入一侧脑室者。
    （3）由于脑室内血肿，病人呈现深昏迷，颅内压高，有发生脑疝的前驱症状，或已发生一侧瞳孔散大，意识障碍加深，对侧肢体无力或偏瘫加重者。
    （4）脑室内血肿形成的阻塞性脑积水，经脑室引流或其他保守疗法不见改善者。
    

    【禁忌证】

（1）病人年龄过大，伴有多脏器功能损害，手术不能改变病情者。
    （2）入院时已处于脑室血肿造成的脑疝晚期，出现呼吸、循环衰竭征象者。
    （3）呼吸道不畅，高热，肺部并发症严重者。
    

    【术前准备】

（1）同“幕上开颅术”。
    （2）病情危重、呼吸道不畅、缺氧严重者应先行气管插管或切开，改善通气和脑、心、肺功能。（3）迅速进行CT扫描，确定脑室内血肿分布、血肿大小和脑室梗阻情况，以确定手术入路。

    【麻醉与体位】

一般行气管内插管全麻。血肿位于侧脑室前部者多取仰卧位，头略偏向对侧；若血肿在侧脑室三角区或后部者，则取侧卧位，血肿侧在上。

    【手术步骤】

（1）切口：当大部分血块进入侧脑室前角时，则采用前额部马蹄形切口（图1A）。若大部血块积聚在侧脑室后部时则采取顶后部马蹄形切口。
    （2）开颅：做额部或顶部骨瓣开颅，一般钻4个孔，额部骨瓣翻向前方，顶部骨瓣翻向颞部。
    （3）硬脑膜切开：当脑膜张力很大时，在硬脑膜切开前先行脑室穿刺放液，降低颅内压力（但一般脑室已为血液铸型难于放出大量液体）；也可快速静脉滴入20％甘露醇250ml和速尿20～40mg，多数病人颅内压力可得到暂时缓解。将硬脑膜呈弧形切开翻向矢状窦侧。
    （4）脑切开：一般在额中回运动区前2～3cm处切开皮质3cm，切开前也可用脑穿针向侧脑室前角穿刺，抽出少许凝血块或陈旧血液，以确定进入侧脑室的方向和深度，再用两个脑压板沿穿刺针方向分开皮质约3～4cm，即可进入侧脑室。这时常从切口处涌出一些黑色血块，扩大切口范围，电凝两侧白质的出血点，以棉片保护好周边脑组织后，用脑室自动牵开器或蛇形脑自动牵开器将脑切口牵开，充分显露出侧脑室前角及脑室内血肿。如血肿在侧脑室后部区域，则可在顶部脑回少血管区切开3cm，切开前先行脑针穿刺，方向对准侧脑室三角区，穿刺抽出黑色积血后，沿穿刺针方向分开脑组织3～4cm深即可进入侧脑室三角区，显露侧脑室后部的血肿，予以清除。
    （5）清除血肿：血肿在脑室内呈占位性压迫，与脑室很少有粘连，可用吸引器将血肿分块吸出（图1B），也可用取瘤钳把血块分块钳出，千万不要加重脑室壁及周围结构的损伤。当大部分血凝块清除后，应用等渗盐水反复冲洗，从三角区进入颞角的血块也可冲出。其次检查室间孔处和第三脑室内的血块，轻轻将其吸出；如血块较大难以吸出时，也可将一侧穹窿柱切断，扩大室间孔，这样就容易取出第三脑室内的血块。对室间孔后缘的丘纹静脉、脉络丛组织用棉片盖好，防止损伤引起出血性梗死。如第三脑室由于充满血块异常扩大时，也可轻轻地用吸引器或瘤钳将其取出，用含抗生素的等渗盐水冲洗，将脑室内血块彻底清除。由于脑室内血肿是由壳核或丘脑出血破入脑室的，一般不必寻找原出血点，当冲洗干净后，置一脑室引流管进行术后引流。如清除血肿后脑组织肿胀严重，估计术后难以渡过水肿关，可同时行额叶前部切除的内减压手术。
    （6）硬脑膜严重缝合，将骨瓣复位，头皮分两层缝合。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图１　

    【术中注意要点】

进入脑室清除血肿要尽量保护好脑室壁，防止吸引器损伤室管膜。对室间孔后缘的丘纹静脉与脉络丛要保护好，应在显微镜下进入第三脑室清除血块，严防刺激或损伤下丘脑。不得在脑室内探查寻找出血点，引流管前端应安置在无脉络丛的前角区，防止脉络丛堵塞引流管孔。

    【术后处理】

（1）同“颅脑手术”的术后处理。
    （2）脑室内血肿因病情危重，术后应在监护室观察数日，直到病情平稳。
    （3）在术后第二天进行CT扫描，若发现脑室内还有较多的残存血块，应向脑室内注入尿激酶使血块溶解排出，并同时行腰椎穿刺放出血性脑脊液。也可经腰穿注入氧气治疗，促使脑脊液内血液加快吸收，减少蛛网膜下腔粘连。
    

    【主要并发症】

（1）脑室内血肿的主要并发症，是出血后脑脊液通路阻塞引起的阻塞性脑积水，一旦发生应及早进行脑室-腹腔分流术。
    （2）第三脑室内积血，术后可出现中枢性高热，因此要严格控制体温，采用物理降温治疗。